Образец (Примерный). Заявление о назначении/перерасчете пенсии. форма No. 1501002 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о назначении/перерасчете пенсии. форма No.
1501002
Утверждена
Постановлением
Государственного комитета СССР
по труду и социальным вопросам
от 18 июня 1984 г. N. 188
---------------
¦ 1501002 ¦
---------------
______________________________________________________________________
(союзная республика, АССР, край, область)
В комиссию по назначению пенсии
при исполкоме ________________________________________________ рай/гор
Совета народных депутатов
____________________________________________________________ районного
Совета социального обеспечения колхозников
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ / ПЕРЕРАСЧЕТЕ ПЕНСИИ
Гр. __________________________________________________________________
Адрес ________________________________________________________________
_______________________________________ Тел. N. _____________________
----------------------------------------------------------------------
¦Пас-¦Серия ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦порт+----------+------------------+-------------+-------------------+
¦ ¦Номер ¦ ¦Дата рождения¦ ¦
¦ +----------+------------------+-------------+-------------------+
¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
-----+----------+-----------------------------------------------------
Прошу назначить / перерассчитать мне пенсию
----------------------------------------------------------------------
¦Вид пенсии ¦ ¦
+------------------+-------------------------------------------------+
¦Число иждивенцев ¦ ¦
+------------------+-------------------------------------------------+
¦Пенсия по другому ¦не назначалась ¦
¦основанию или от ¦ ¦
¦другого ведомства ¦назначалась ¦
+------------------+-------------------------------------------------+
¦В настоящее время ¦ Работаю ¦ Не работаю ¦
+------------------+-----------------------+-------------------------+
¦ ¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
-------------------+--------------------------------------------------
Расписка - уведомление
Заявление, представление и др. документы гр. ____________________
--------------------------------------------
N. _____________________ ¦ Принял ¦
(рег. номер заявления) +------------------------------------------+
¦ дата ¦подпись инспектора ¦
+--------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦
---------------------+----------------------
----------------------------------------------------------------------
¦Недостающие для назначения пенсии документы ¦Последний документ ¦
+----------------------------------------------+---------------------+
¦ наименование ¦представить до (дата) ¦представлен (дата) ¦
+----------------------+-----------------------+---------------------+
+----------------------+ +---------------------+
+----------------------+ ¦Подпись инспектора ¦
+----------------------+ ¦ ¦
-----------------------+-----------------------+----------------------
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий
право на различные виды пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на
работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства
обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения.
---------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+-----+-------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
------------------+--------------------
----------------------------------------------------------------------
¦ Перечень представленных документов ¦ Возвращено ¦
¦ ¦ заявителю ¦
+-------------------------------------------+------------------------+
¦1. Трудовая книжка ___________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦2. Заявление _________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦3. ___________________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦4. Справка о заработке _______________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦5. Документы о трудовом стаже ________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦6. ___________________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦7. ___________________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦8. ___________________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦9. ___________________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
¦10. __________________________________ шт. ¦ ______________________ ¦
--------------------------------------------+-------------------------
Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий
право на различные виды пенсии, может получать лишь одну по его выбору. О поступлении на
работу, увольнении с работы, изменениях в составе семьи и о перемене места жительства
обязуюсь своевременно сообщить отделу социального обеспечения.
----
|
