Образец (Примерный). Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты отдельным
категориям граждан в Российской Федерации
Приложение N 2
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294
(образец)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места
пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
-------------------------+------------+--------------+------------
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
¦законного представителя ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
-------------------------+------------+--------------+------------
------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Номер документа ¦ ¦ Дата ¦ ¦
+------------------------+------------------+ выдачи ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+------------------+----------+----------
В том случае если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты
учреждения: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________
(указываются статьи, дата
и N. соответствующего
Федерального закона)
4.2. по категории ________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на
ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________
(указываются статьи, дата
и N. соответствующего
Федерального закона)
----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+--------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
------------------+---------------------
------------------------------------------------------------------
¦ Данные, указанные в ¦ Подпись специалиста ¦
¦ заявлении, соответствуют +----------------------------------+
¦ документу, удостоверяющему ¦ ¦
¦ личность ¦ ¦
------------------------------+-----------------------------------
------------------------------------------------------
¦ К заявлению прилагаю следующие документы: ¦
+----------------------------------------------------+
¦ Перечень ¦
+----------------------------------------------------+
¦1. ____________________________________________ шт. ¦
¦2. ____________________________________________ шт. ¦
¦3. ____________________________________________ шт. ¦
¦ ¦
------------------------------------------------------
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение
размера ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах,
влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +---------------------------------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста ¦
+------------------+-----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+-----------------------+----------------------
__________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр. ______________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +---------------------------------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста ¦
+------------------+-----------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+-----------------------+----------------------
|
