Образец (Примерный). Заявление о назначении ежемесячного пособия сотрудникам и работникам
органов внутренних дел и их подразделений, осуществляющих охрану общественного порядка на
территории московской области, членам их семей, а также должностным лицам, замещающим
должности правоохранительной службы в управлении федеральной службы Российской Федерации
по контролю за оборотом наркотиков по московской области
Приложение
к Порядку предоставления
дополнительных гарантий
социальной защиты сотрудникам
и работникам органов внутренних
дел и их подразделений,
осуществляющих охрану
общественного порядка на
территории МО, членам их семей,
а также должностным лицам,
замещающим должности правоохранительной
службы в управлении федеральной
службы РФ по контролю за оборотом
наркотиков по МО, финансирования
расходов по предоставлению
указанных дополнительных гарантий
социальной защиты и предоставления
отчетности об использовании
указанных денежных средств
Губернатору Московской области
______________________________
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
_____________________________,
заявителя)
проживающего по адресу _______
______________________________
Дата рождения ________________
Паспорт
серия ___________ N __________
выдан ________________________
(наименование органа,
выдавшего паспорт,
дата выдачи)
______________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
_____________________________,
в интересах которого
действует заявитель)
проживающего по адресу _______
______________________________
Дата рождения ________________
Паспорт
серия __________ N ___________
выдан ________________________
(наименование органа,
выдавшего паспорт,
дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 3 Закона Московской области "О
дополнительных гарантиях социальной защиты сотрудников и
работников органов внутренних дел и их подразделений,
осуществляющих охрану общественного порядка на территории
Московской области, членов их семей и должностных лиц, замещающих
должности правоохранительной службы в Управлении Федеральной
службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по
Московской области" прошу назначить мне (либо указать фамилию,
имя, отчество лица, в интересах которого действует заявитель)
ежемесячное пособие в размере трех тысяч рублей и перечислять его
в ________________________________________________________________
(наименование учреждения Банка России или иной кредитной
__________________________________________________________________
организации, его реквизиты)
на лицевой счет N ___________________ ____________________________
________________________________________________
________________________________________________
Являюсь ____________________________ погибшего (умершего)________,
(степень родства или иные
отношения с погибшим
(умершим) сотрудником)
_________________________________________________________________,
проходившего службу в ____________________________________________
Основанием для назначения ежемесячного пособия является
__________________________________________________________________
(указать основание для назначения пособия)
__________________________________________________________________
Обязуюсь своевременно представлять все сведения и документы,
необходимые в соответствии с законодательством Российской
Федерации и законодательством Московской области для выплаты мне
(либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах которого
действует заявитель) ежемесячного пособия, и сообщать в письменной
форме о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для
прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица,
в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия,
перемене места жительства, изменении номера лицевого счета,
банковских реквизитов в орган внутренних дел, производящий выплату
ежемесячного пособия.
Мне известно, что я, ___________________________________, несу
(фамилия, имя, отчество)
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации за достоверность сведений, представленных для назначения
мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица, в интересах
которого действует заявитель) ежемесячного пособия, а также
непредставление либо своевременность представления в орган
внутренних дел, осуществляющий выплату ежемесячного пособия,
сведений о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для
прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица,
в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия, а
также других сведений, необходимых в соответствии с
законодательством Российской Федерации и законодательством
Московской области для выплаты ежемесячного пособия.
При непредставлении мною сведений, являющихся основанием для
прекращения выплаты мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица,
в интересах которого действует заявитель) ежемесячного пособия,
или несвоевременном представлении указанных сведений обязуюсь
обеспечить возврат в кратчайшие сроки и в полном объеме всех
излишне выплаченных мне (либо указать фамилию, имя, отчество лица,
в интересах которого действует заявитель) сумм ежемесячного
пособия.
"___" ____________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
Заявление с прилагаемыми к нему документами и изложенные в них
сведения проверены ____________________
Зарегистрированы
Документы под N ____________________
приняты "___" _______________ ____
М.П. ____________________________________ ____________________
(фамилия и инициалы, должность лица, (подпись)
принявшего документы)
Приложение:
1) _____________________
2) _____________________
Подпись ______________________
--------------------------------
Или иной заменяющий его в соответствии с законодательством Российской Федерации
документ.
Заполняется в случае, если заявитель действует в интересах иного лица.
Перечень документов, прилагаемых к заявлению.
|
