Образец (Примерный). Заявление о переоформлении лицензии |
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о переоформлении лицензии
Приложение 3 к Приказу Министерства экономики Московской области от 31 мая 2002 г. N 23 В Министерство экономики Московской области ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ Регистрационный номер _________________ Лицензиат ________________________________________________________ (наименование юридического лица или Ф.И.О. __________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) Местонахождение __________________________________________________ (юридический, почтовый адрес; место жительства, __________________________________________________________________ телефон, данные документа, удостоверяющего личность, - для __________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) Зарегистрированный _______________________________________________ (наименование регистрационного органа) Свидетельство: серия ____ N __________ от "___" ___________ ____г. Р/с __________________________ в банке ___________________________ К/с ____________________________ БИК _____________________________ ИНН ____________________________ просит переоформить лицензию: серия _____________ N ______________ срок действия: с "__" _________ 200_ г. по "___" ________ 200_ г., выданную _________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на осуществление ________________________________________________, (лицензируемый вид деятельности) место осуществления деятельности _________________________________ (фактический адрес осуществления __________________________________________________________________ деятельности) Перечень территориально обособленных объектов, на которых осуществляется заявленная деятельность:___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи на ________________ листах. Данные, указанные в представленных документах, соответствуют действительности. С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять. Руководитель (индивидуальный предприниматель) _________________ _____________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. "___" _______ 200_ г. Документы принял: ______________________ ______________________ (подпись) (должность, Ф.И.О.) "___" __________ 200_ г.
|