Образец (Примерный). Заявление о переустройстве и/или перепланировке нежилого
помещения
Приложение N 2
к Положению о межведомственной комиссии
администрации Серпуховского района
по согласованию переустройства и/или
переоборудования жилых и нежилых помещений,
перевода жилых помещений в нежилые помещения,
нежилых помещений в жилые помещения
В межведомственную комиссию
администрации Серпуховского района
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И/ИЛИ ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника,
представителя собственника)
_________________________________________________________________,
(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
проживающего по адресу: РФ, _____________________________________,
ул. _________________, д. __________, кв. ______
Доверенность _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Место нахождения нежилого помещения: РФ, Московская область,
Серпуховский район, дер. (пос.) _______, ул. _____, д. ___, кв. __
Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку)
нежилого помещения, занимаемого на основании _____________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с
"____" _____________ 200__ г. по "____" _______________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____
часов в _____________________________ дни.
Обязуюсь(емся):
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц администрации
Серпуховского района либо уполномоченного ею органа для проверки
хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
нежилого помещения по договору социального найма от
"___" __________________200_ г. N ________:
------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя,¦Документ, удостоверяющий¦Подпись¦Отметка о ¦
¦п/п ¦отчество ¦личность (серия, номер, ¦ ¦нотариальном¦
¦ ¦ ¦кем и когда выдан) ¦ ¦заверении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подписи ¦
+----+-------------+------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-------------+------------------------+-------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+-------------+------------------------+-------+-------------
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ___________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________ на ___ листах.
на переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое
помещение с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения на ____ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или)
перепланируемого нежилого помещения на _____ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории
и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если
такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах.
5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
нежилого помещения, на ____ листах (при необходимости).
6. Иные документы: ___________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _______ 200__ г. _____________ _____________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" _______ 200__ г. _____________ _____________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" _______ 200__ г. _____________ _____________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"__" _______ 200__ г. _____________ _____________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
Документы представлены на приеме "__" _________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" _______ 200__ г. N ___
Расписку получил "__" ______ 2005 г.
_____________________________
(подпись заявителя)
________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)
|
