Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии
Приложение 3
к Приказу Министерства экономики
Московской области
от 31 мая 2002 г. N 23
В Министерство экономики
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер _________________
Соискатель лицензии ______________________________________________
(наименование юридического лица или
__________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Местонахождение __________________________________________________
(юридический, почтовый адрес; место жительства,
__________________________________________________________________
телефон, данные документа, удостоверяющего личность, - для
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Зарегистрированный _______________________________________________
(наименование регистрационного органа)
Свидетельство: серия _____ N _________ от "___" __________ 200_ г.
Р/с ______________________ в банке _______________________________
К/с ________________________ БИК _________________________________
ИНН ________________________
просит выдать лицензию на осуществление __________________________
(наименование
__________________________________________________________________
лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
_____________________________________________ на срок ___________,
место осуществления деятельности _________________________________
(фактический адрес
__________________________________________________________________
осуществления деятельности)
Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет
осуществляться заявленная деятельность:___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: материалы для предоставления лицензии согласно описи
на ___________ листах.
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют
действительности.
С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,
правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида
деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель
(индивидуальный предприниматель) _________________ _____________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _______ 200_ г.
Документы принял: ______________________ ______________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
"___" __________ 200_ г.
|
Типовые бланки