Образец (Примерный). Заявление о предполагаемом доходе, подлежащем обложению единым
социальным налогом, для налогоплательщиков, не производящих выплаты и вознаграждения в
пользу физических лиц. форма No. 1151073
Приложение N. 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 17.03.2005 N. 42н
---------------------------------------------------------------------------------------
---------
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- -------------------------
¦ ¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ 51073015 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦
¦ -------
¦ ¦
¦ Стр. ¦0¦0¦1¦
¦ ¦
¦ --+-+--
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ Форма по КНД
1151073¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ -------------------------------------------------------------------------------------
--- ¦ ¦
¦ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ
¦ ¦ ¦
¦ ¦ о предполагаемом доходе,
¦ ¦ ¦
¦ ¦ подлежащем обложению единым социальным налогом,
¦ ¦ ¦
¦ ¦ для налогоплательщиков, не производящих выплаты и вознаграждения
¦ ¦ ¦
¦ ¦ в пользу физических лиц
¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------------------------------------------------------------
--- ¦ ¦
¦
¦ ¦
¦Вид документа: 1 - первичный
¦ ¦
¦Налоговый период заполняется при представлении заявления:
¦ ¦
¦за год - 0
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ Вид --- Налоговый --- Текущий ---------
¦ ¦
¦документа ¦1¦ период ¦0¦ налоговый период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ --- --- --+-+-+--
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ ------
T-- ¦ ¦
¦Представляется в __________________________________________________________ Код ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ (наименование налогового органа) --+-+-
+-- ¦ ¦
¦
¦ ¦
¦По месту --- --- ---
¦ ¦
¦жительства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ --- --- ---
¦ ¦
¦ индивидуального члена (главы) адвоката
¦ ¦
¦ предпринимателя крестьянского
¦ ¦
¦ (фермерского) хозяйства
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ (нужное отметить знаком V)
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦__________________________________________________________________________________________¦
¦
¦ (Фамилия, имя, отчество полностью)
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ -------------------------------
¦ ¦
¦Основной государственный регистрационный номер для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ ------- с приложением -------
¦ ¦
¦Данное заявление составлено на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦
листах¦ ¦
¦ --+-+-- документов или --+-+--
¦ ¦
¦ их копий на
¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------
----+ ¦
¦Достоверность и полноту сведений, ¦Заполняется работником налогового органа
¦ ¦
¦указанных в настоящем заявлении, ¦
¦ ¦
¦подтверждаю: ¦
¦ ¦
¦ ¦Сведения о представлении заявления
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦Данное заявление представлено
¦ ¦
¦ ¦(нужное отметить знаком V)
¦ ¦
¦ ¦ --- --- ---
¦ ¦
¦ ¦лично ¦ ¦ по почте ¦ ¦ уполномоченным ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ --- --- представителем ---
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ -------
¦ ¦
¦ ¦на страницах ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ --+-+--
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦__________________________________________¦
¦ ¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество (полностью) ¦с приложением подтверждающих -------
¦ ¦
¦ ¦документов на ¦ ¦ ¦ ¦
листах ¦ ¦
¦ ¦ --+-+--
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ----- ----- ---------¦Дата представления ----- ----- ---------
¦ ¦
¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦заявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-- --+-- --+-+-+--
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ --------------------
T-- ¦ ¦
¦ ¦Зарегистрировано за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-
+-- ¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦ ___________________
______________ ¦ ¦
¦ ¦ Фамилия, И.О.
Подпись ¦ ¦
¦
¦ ¦
¦ --------------------------------
¦ ¦
¦ В случае отсутствия ИНН у налогоплательщика ему следует заполнить
сведения о¦ ¦
¦налогоплательщике на странице 002 титульного листа заявления.
¦ ¦
+--
¦ --+
--+------------------------------------------------------------------------------------
----+-+--
---------------------------------------------------------------------------------------
---
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ¦
¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ------- ¦
¦
¦ 51073022 Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Форма по КНД 1151073¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Сведения о налогоплательщике ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ В случае отсутствия ИНН сообщаю: ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Код города и номер контактного телефона: служебный __________ домашний __________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ----- ----- --------- ¦
¦
¦ Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Место рождения __________________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ------- ¦
¦
¦ Гражданство _________________________________________________ Код страны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ----- ¦
¦
¦ Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ Код ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Кем выдан _______________________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ----- ----- --------- ¦
¦
¦ Дата выдачи документа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Место жительства в Российской Федерации: ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ------------- ¦
¦
¦ Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-+-+-+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ----- ¦
¦
¦ Субъект Российской Федерации _____________________________________ Код ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Район ___________________________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Город ___________________________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Улица (проспект, переулок и т.д.) _______________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Номер дома (владения) ___________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Номер корпуса (строения) ________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Номер квартиры __________________________________________________________________¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ----- ----- --------- ¦
¦
¦ Подпись ___________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦
+-- ¦
--+
--+----------------------------------------------------------------------------------+-
+--
---------------------------------------------------------------------------------------
---
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦--- ------------------------- ¦
¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ 51073039 --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦
¦ ------- ¦
¦
¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Форма по КНД 1151073¦
¦
¦ Раздел 00001¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ----- ¦
¦
¦ Налогоплательщик (код строки 005) ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Расчет ¦
¦
¦ предполагаемого дохода, подлежащего обложению единым социальным ¦
¦
¦ налогом, для налогоплательщиков, не производящих выплаты ¦
¦
¦ и вознаграждения в пользу физических лиц ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ---------------------------------------------------------------------------------- ¦
¦
¦ ¦ Наименование показателя ¦Код строки¦ Сумма в рублях ¦ ¦
¦
¦ +------------------------------------------------+----------+--------------------+ ¦
¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦
¦
¦ +------------------------------------------------+----------+--------------------+ ¦
¦
¦ ¦Предполагаемый доход от предпринимательской¦ 010 ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦или иной профессиональной деятельности ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ +------------------------------------------------+----------+--------------------+ ¦
¦
¦ ¦Предполагаемые расходы, связанные с извлечением¦ 020 ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦дохода ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ +------------------------------------------------+----------+--------------------+ ¦
¦
¦ ¦Предполагаемый доход, подлежащий обложению¦ 030 ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦единым социальным налогом (стр. 010 - стр. 020) ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ -------------------------------------------------+----------+--------------------- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ индивидуальный предприниматель ¦
¦
¦ ----- ----- --------- ¦
¦
¦ Подпись ___________________________________________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ член (глава) крестьянского (фермерского) хозяйства ¦
¦
¦ ----- ----- --------- ¦
¦
¦ Подпись ___________________________________________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ адвокат ¦
¦
¦ ----- ----- --------- ¦
¦
¦ Подпись ___________________________________________ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ --+-- --+-- --+-+-+-- ¦
¦
+-- ¦
--+
--+----------------------------------------------------------------------------------+-
+--
|
