Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на осуществление
страхования
Приложение 1
к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 11.04.2006 N 60н Образец Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страхования 1. Соискатель лицензии ___________________________________________ (полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение) 2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица _____________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи __________________________________________________________________ свидетельства) 3. ОГРН __________________________________________________________ 4. ИНН ___________________________________________________________ 5. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела ________________________________________ 6. Местонахождение________________________________________________ 7. Номер телефона ________________________________________________ 8. Номер факсимильной связи ______________________________________ 9. Адрес электронной почты _______________________________________ 10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование (нужное подчеркнуть). 11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V", указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и количество листов): 1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного --- возраста или срока либо наступления иного события ¦ ¦ ____________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 2) пенсионное страхование ¦ ¦ ____________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат (ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в --- инвестиционном доходе страховщика ¦ ¦ ____________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 4) страхование от несчастных случаев и болезней ¦ ¦ ______________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 5) медицинское страхование ¦ ¦ ___________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6) страхование средств наземного транспорта (за исключением --- средств железнодорожного транспорта) ¦ ¦ _________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 7) страхование средств железнодорожного транспорта ¦ ¦ ___________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 8) страхование средств воздушного транспорта ¦ ¦ _________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 9) страхование средств водного транспорта ¦ ¦ ____________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 10) страхование грузов ¦ ¦ _______________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая, сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) --- ¦ ¦ ______________________________________________________________ --- __________________________________________________________________ 12) страхование имущества юридических лиц, за исключением --- транспортных средств и сельскохозяйственного страхования ¦ ¦ _____ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных --- средств ¦ ¦ ______________________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 14) страхование гражданской ответственности владельцев --- автотранспортных средств ¦ ¦ _____________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 15) страхование гражданской ответственности владельцев средств --- воздушного транспорта ¦ ¦ ________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16) страхование гражданской ответственности владельцев средств --- водного транспорта ¦ ¦ ___________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17) страхование гражданской ответственности владельцев средств --- железнодорожного транспорта ¦ ¦ __________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 18) страхование гражданской ответственности организаций, --- эксплуатирующих опасные объекты ¦ ¦ ______________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 19) страхование гражданской ответственности за причинение --- вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг ¦ ¦ ___________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 20) страхование гражданской ответственности за причинение --- вреда третьим лицам ¦ ¦ __________________________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 21) страхование гражданской ответственности за неисполнение --- или ненадлежащее исполнение обязательств по договору ¦ ¦ _________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 22) страхование предпринимательских рисков ¦ ¦ ___________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ --- 23) страхование финансовых рисков ¦ ¦ ____________________________ --- __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой организации) _____ руб. 13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ____________% ___________ руб. 14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид страховой деятельности) __________________________________________ __________________________________________________________________ 15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________ вид __________________________________________________________________ нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания 16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __________________________________________________________________ --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах. К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения): 1) учредительные документы соискателя лицензии _______________ --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- 2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии --- в качестве юридического лица _________________________________ ¦ ¦ --- 3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) --- коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии ____ ¦ ¦ --- --- 4) сведения о составе акционеров (участников) ____________ ¦ ¦ --- 5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в --- полном размере _______________________________________________ ¦ ¦ --- 6) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит ____________________________________________________________ 7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) --- соискателя лицензии __________________ ¦ ¦ +-+ __________________ ¦ ¦ +-+ __________________ ¦ ¦ +-+ __________________ ¦ ¦ --- --- 8) сведения о страховом актуарии _________________________ ¦ ¦ --- 9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", с приложением образцов используемых --- документов _______________ ¦ ¦ +-+ _______________ ¦ ¦ +-+ _______________ ¦ ¦ +-+ _______________ ¦ ¦ --- 10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных, --- а также структуры тарифных ставок _________________ ¦ ¦ --- --- 11) положение о формировании страховых резервов ______ ¦ ¦ --- 12) экономическое обоснование осуществления видов страхования --- __________________________________________________________ ¦ ¦ --- 13) иные документы, предусмотренные страховым --- законодательством ____________________________________________ ¦ ¦ --- 14) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии _________________________________________________________ --- ______________________________________________________________ ¦ ¦ --- "__" _____________ 200_ года Руководитель _______________________ /____________/ (ФИО руководителя) (подпись) М.П. ------------------------------------------------------------------ -------------------------------- Документы представляются на основании правил по видам страхования.
|