Образец (Примерный). Заявление о продолжении выплаты надбавки к пенсии на нетрудоспособных иждивенцев |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о продолжении выплаты надбавки к пенсии на
нетрудоспособных иждивенцев
Приложение N. 5
к Положению о порядке выплаты
пенсий гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное
жительство за пределы
Российской Федерации
Заполняется на
русском языке
В _____________________________________________
(орган, осуществляющий пенсионное
обеспечение
_______________________________________________
в период постоянного проживания за
границей)
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (пишется печатными
буквами))
______________________________________________,
проживавшего по адресу ________________________
(адрес места жительства
_______________________________________________
в Российской Федерации, по которому
осуществлялось
_______________________________________________
пенсионное обеспечение до выезда)
_______________________________________________
(адрес места жительства в другом
государстве, если
_______________________________________________
выезд состоялся не с территории Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продолжении выплаты надбавки к пенсии на
нетрудоспособных иждивенцев
Прошу продолжить выплату надбавки к пенсии на нетрудоспособных
иждивенцев в связи с тем, что, проживая за пределами Российской
Федерации, я не работал(а) / не работаю с "__"_____________________ по
"__"_________________.
Сведения об иждивенцах __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
______________________________________________________________________
рождения, степень родства)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я обязуюсь извещать орган, выплачивающий мне пенсию, о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты.
Дата ____________________ Подпись _________________________
----
|
