Образец (Примерный). Заявление о регистрации в качестве страхователя, уплачивающего
страховые взносы в пенсионный фонд Российской Федерации в виде фиксированного
платежа
Приложение 1
к Порядку регистрации
в территориальных органах ПФР
страхователей, уплачивающих
страховые взносы в Пенсионный фонд
Российской Федерации в виде
фиксированных платежей
-----
Код категории страхователя ¦ ¦ ¦
--+--
------------------------------------------
¦ ------- ------- -------------¦
¦Рег. N ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ --+-+-- --+-+-- --+-+-+-+-+--¦
------------------------------------------
------- -------
В ______________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование территориального органа ПФР --+-+-- --+-+--
и его код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ
СТРАХОВАТЕЛЯ, УПЛАЧИВАЮЩЕГО СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
В ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ВИДЕ ФИКСИРОВАННОГО ПЛАТЕЖА
I. Сведения о заявителе
Номер страхового свидетельства ------- ------- ------- -----
обязательного пенсионного ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
страхования --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
Прошу зарегистрировать ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество;
число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
__________________________________________________________________
удостоверяющем личность)
------------------------- ---------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при его наличии) ИФНС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+--
Гражданство ______________________________________________________
(название государства, лицо без гражданства)
Адрес места жительства в Российской Федерации: ___________________
(почтовый индекс)
__________________________________________________________________
(республика (край, область, округ),
__________________________________________________________________
район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),
проспект (улица, переулок))
____________________________ дом ______ корпус ___ квартира ______
Адрес прежнего места жительства __________________________________
__________________________________________________________________
Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию
(для иностранца) _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для
иностранца) _____________________ номер телефона: ________________
(число, месяц, год) (домашний)
и _____________.
(служебный)
II. Прошу поставить на учет в качестве страхователя
в связи с :
---
¦ ¦ осуществлением деятельности как:
---
---
- адвокат ................... ¦ ¦
+-+
- частный нотариус ................... ¦ ¦
---
III. Сведения из правоустанавливающего документа
1. Вид документа :
---
¦ ¦ лицензия на осуществление определенной деятельности __________
---
---
¦ ¦ иной ________________________________
---
2. Сведения о выдаче лицензии или иного документа:
наименование органа, выдавшего лицензию или иной документ ________
регистрационный номер _____ дата регистрации _____________________
(число, месяц, год)
дата окончания срока действия документа __________________________
(число, месяц, год
или "бессрочно")
дата выдачи документа _____________________
(число, месяц, год)
IV. Сведения о деятельности заявителя
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование вида деятельности¦ Адрес места осуществления ¦
¦п/п¦ ¦ деятельности ¦
¦ ¦ (из правоустанавливающего документа) ¦
+---+------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----+------------------------------+------------------------------
Подпись заявителя ____________ Дата _____________________
(число, месяц, год)
V. Отметка о постановке на учет в налоговом органе
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
от "__" _______________ 200_ г. N ______________
выдано ___________________________________________________________
(наименование налогового органа, число, месяц и год выдачи)
__________________________________________________________________
Дата выдачи
Уведомления ______________ ___________________________ ___________
(число, месяц, (подпись уполномоченного (подпись)
год) лица территориального
органа ПФР)
Дата регистрации в ПФР ________________ __________________________
(число, месяц, (подпись уполномоченного
год) лица территориального
органа ПФР)
--------------------------------
При заполнении заявления исправления не допускаются.
Нужный пункт отметить знаком "V".
|
