Образец (Примерный). Заявление о согласии на усыновление (удочерение)
Приложение N.
1
к Приказу Минобразования России
от 20 июля 2001 г. N. 2750
Директору
(Главному врачу)
________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
учреждения для детей - сирот и
детей, оставшихся без попечения
родителей)
________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от _____________________________
(Ф.И.О., дата рождения, место
жительства, регистрация (дата
и адрес), паспорт (номер,
серия, кем и когда выдан),
семейное положение, отношение
к ребенку (мать, отец))
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА УСЫНОВЛЕНИЕ (УДОЧЕРЕНИЕ)
Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка _______________
___________________________, родившегося(йся) "__"____________ 200_ г.
(Ф.И.О. ребенка)
в родильном доме (ином лечебно - профилактическом учреждении) ________
_____________________________________________________________________.
(наименование населенного пункта)
Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к
органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду.
Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне
разъяснены.
Данные о себе: рост ____ см, цвет волос ________, цвет глаз _________,
национальность _______________________, профессия ___________________,
(указывается с согласия (указывается с
заявителя) согласия заявителя)
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно - венерологическом состою (не состою)
психоневрологическом состою (не состою)
наркологическом диспансерах состою (не состою)
Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя):
______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
рост ___ см, цвет волос _______________, цвет глаз __________________,
национальность ___________________, профессия _______________________,
на учете в (ненужное зачеркнуть)
кожно - венерологическом состоит (не состоит, неизвестно)
психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно)
наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно)
Настоящее заявление написано мною добровольно.
Подпись ____________________ Дата __________________________
Подпись гр. _______________________________ и данные паспорта заверяю.
(Ф.И.О.)
Руководитель учреждения _________________ ________________________.
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
----
|
Типовые бланки