Образец (Примерный). Заявление о сохранении жилого помещения в переустроенном и (или)
перепланированном состоянии. форма No. 3
Приложение
к Положению
о переустройстве и перепланировке
жилых помещений в жилых домах
города Подольска
Форма N 3
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОХРАНЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ В ПЕРЕУСТРОЕННОМ
И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВАННОМ СОСТОЯНИИ
от ___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ______________________________,
(наименование документа)
серия _______ номер _______, выдан ______________________________,
дата выдачи __________________________
Доверенность _________________________________________________
(реквизиты)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя нанимателя)
тел. __________________
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, квартира N _____, подъезд N ____, этаж _____
Прошу сохранить жилое помещение, занимаемое на основании _____
____________________________, в переустроенном и перепланированном
состоянии (ненужное зачеркнуть).
Работы выполнены в _____ году ________________________________
(наименование исполнителя работ)
Согласие о сохранении жилого помещения в переустроенном и
(или) перепланированном состоянии получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ ___ г.
N ________________
--------------------------------------------------------------------
¦N ¦Фамилия, имя, ¦Документ, ¦Подпись ¦Отметка о ¦
¦п/п ¦отчество ¦удостоверяющий ¦ ¦нотариальном ¦
¦ ¦ ¦личность (серия, ¦ ¦заверении ¦
¦ ¦ ¦номер, кем и когда ¦ ¦подписи лиц ¦
¦ ¦ ¦выдан) ¦ ¦ ¦
+----+---------------+-------------------+----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+----+---------------+-------------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+-------------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+---------------+-------------------+----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+---------------+-------------------+----------+---------------
--------------------------------
Заполняется при подаче заявления представителем нанимателя.
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином
случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное
нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
Приложения:
1. ___________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего право
на занимаемое жилое помещение)
2. Поручение о передаче полномочий на представление документов
в межведомственную комиссию.
3. Технический паспорт переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на ____ листах.
4. Выписка из домовой книги.
5. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _______ 200__ г. ______________ ________________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
------------------------------------------------------------------
Документы представлены на приеме "___" ______ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
_____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего документ)
|
