Образец (Примерный). Заявление об оказании услуг связи по перестановке/переключению абонентского устройства по другому адресу граждана |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление об оказании услуг связи по перестановке/переключению
абонентского устройства по другому адресу гражданам в жилых помещениях
Приложение
к Письму ОАО МГТС
от 19.06.2006 N 03-01/5959
Управляющему _________________________
телефонным узлом - отделением ОАО МГТС
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ СВЯЗИ ПО ПЕРЕСТАНОВКЕ/ПЕРЕКЛЮЧЕНИЮ
АБОНЕНТСКОГО УСТРОЙСТВА ПО ДРУГОМУ АДРЕСУ ГРАЖДАНАМ
В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
------------------------------------------------------------------
¦Фамилия ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность, - ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦
+----------+---------------+-------------------------------------+
¦Имя ¦ ¦Серия ¦ ¦N ¦ ¦
+----------+---------------+-------------+--------+------+-------+
¦Отчество ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
+----------+---------------+----------------------+--------------+
¦Дата рождения ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------+------+----------------------+--------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦Адрес регистрации ¦Индекс город ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ул. дом корпус квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес установки абонентского устройства,¦(49___) ¦
¦телефон N ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Индекс город ул. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦дом корпус подъезд этаж код/домофон квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Тип телефонизированного помещения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦---- ¦
¦ ¦ ¦ Отдельная квартира ¦¦ ¦ Коммунальная ¦
¦ ---- ¦---- квартира ¦
+-------------------------------------+(согласие, подтверждающее ¦
¦ ---- ¦полномочия на подачу ¦
¦ ¦ ¦ Комната в коммунальной ¦заявления, прилагается) ¦
¦ ---- квартире ¦ ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦Документы, подтверждающие право заявителя на помещение ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦Дата регистрации с ¦
¦ ¦ ¦ Паспорт ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Договор найма (поднайма), ¦ ¦
¦ ---- аренды (субаренды) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Документ о праве собственности ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Другое: ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Просьба заявителя: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Прошу абонентское устройство: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Переключить по другому ¦ ¦ ¦ Переставить в одном ¦
¦ ---- адресу ¦ ---- здании ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Переставить в другую ¦ ¦ ¦ Переставить в одной ¦
¦ ---- комнату ¦ ---- комнате ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦Особые отметки ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес, на который переставляется абонентское устройство ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Индекс город ул. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦дом корпус подъезд этаж код/домофон квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Статус помещения, в которое переставляется абонентское ¦
¦устройство: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Телефонизировано. ¦ ¦ ¦ Нетелефонизировано¦
¦ ---- Телефон N (49__) ¦ ---- ¦
+---------------------------------------+ ¦
¦ ---- ¦ ---- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Будет ¦ ¦ ¦ Будет ¦ ¦
¦ ---- переставлен ¦ ---- переоформлен ¦ ¦
+------------------+--------------------+------------------------+
¦Документы, подтверждающие право заявителя на помещение по новому¦
¦адресу ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦Дата регистрации с ¦
¦ ¦ ¦ Паспорт ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Договор найма (поднайма), ¦ ¦
¦ ---- аренды (субаренды) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Документ о праве собственности ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Другое: ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Особые отметки ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись заявителя дата ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Контактный телефон ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись работника, принявшего заявление ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата принятия заявления Регистрационный номер (заявка) ¦
------------------------------------------------------------------
Служебные отметки
(заполняются ответственным лицом телефонного узла)
------------------------------------------------------------------
¦Техническая справка/прозвонка ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Шкаф ¦Магистраль ¦РК ¦Наличие св. N ¦Подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦работника, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦Решение Оператора связи о возможности перестановки абонентского ¦
¦устройства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ (резолюция, дата, подпись)¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Назначение перестановки ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Технические данные ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись работника, дата ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата извещения заявителя о принятом решении ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата выполнения работ по перестановке ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
------------------------------------------------------------------
|
