Образец (Примерный). Заявление об осуществлении выплаты банка России (с приложением
уведомления банка-агента)
Приложение 9
к Указанию Банка России
от 17 ноября 2004 г. N. 1517-У
"Об осуществлении выплат
Банка России по вкладам
физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих
в системе обязательного страхования
вкладов физических лиц в банках
Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ
Вкладчик _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Число, месяц, год рождения __ ____________ ____ года
Документ, удостоверяющий личность ________________________________
(вид документа: паспорт или
заменяющий его документ)
серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________
Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________
__________________________________________________________________
Контактный телефон _______________________________________________
В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка
России по моему заявлению от __ __________ 20__ года прошу Банк
России осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О
выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных
банкротами банках, не участвующих в системе обязательного
страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации",
выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________
(наименование
_________________________________________________________________,
банка-банкрота или его филиала с указанием
их местонахождения)
номер по реестру требований кредиторов _________________.
В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской
Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка
России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках,
не участвующих в системе обязательного страхования вкладов
физических лиц в банках Российской Федерации" с переходом
принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере
выплаты Банка России к ___________________________________________
(наименование банка-банкрота)
к новому кредитору - Банку России согласен.
Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем
перечисления денежных средств в соответствии со следующими
реквизитами:
__________________________________________________________________
(наименование кредитной организации,
в которой открыт счет)
-------------------
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------
ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
Корреспондентский счет банка
-----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
-----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Лицевой счет вкладчика
-----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Дополнительная информация :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С проведением Банком России проверки указанных в настоящем
заявлении сведений согласен.
Уведомление банка-агента от __ _______ 20__ года N. ___ на ___ л.
прилагаю.
___________________________________________
(подпись вкладчика (законного представителя
вкладчика) или подпись представителя
вкладчика (законного представителя
вкладчика) с указанием на наличие
доверенности и даты ее выдачи)
__ ___________ 20__ года
--------------------------------
В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях,
на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр
требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением
подтверждающих документов).
В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя
вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и
место выдачи), указываются на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной
копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указывается вид и
реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной
информации указывает почтовый адрес для связи.
|
