Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые
заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми
актами Российской Федерации (для сотрудников органов внутренних дел, военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, в системе мвд России)
Приложение 3
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________________
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного
лица (выгодоприобретателя))
проживающего(ей) ____________________
(указывается полный домашний адрес)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N. 52-ФЗ я, ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _____________________
(указывается вид страхового события,
______________________________________________________________________
а в случае гибели, смерти застрахованного - его воинское
______________________________________________________________________
(специальное) звание, фамилия, имя, отчество и родственное
______________________________________________________________________
отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно ___________________________________________
(указываются иные федеральные законы и
______________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации,
______________________________________________________________________
в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение
______________________________________________________________________
страховой суммы по обязательному государственному страхованию,
______________________________________________________________________
и наименование страховой организации)
Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому
акту) не получал.
Дата __________ Подпись заявителя ___________
Подпись ______________________________ заверяю.
(инициалы, фамилия заявителя)
______________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел, командира
воинской части)
Дата ____________ Подпись _____________________
М.П.
(печать)
----
|
