Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги) |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной
услуги)
Приложение N 3
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 29.12.2004 N 328
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 07.10.2005 N 623)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона _______________
код категории _____________
СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
---------------------+------------+---------------+---------------
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора
социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17
июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦ ¦ ¦
¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦ ¦
¦личность ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданина или¦ ¦ ¦ ¦
¦законного ¦ ¦ ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦ ¦ ¦
¦несовершеннолетнего ¦ ¦ ¦ ¦
¦или недееспособного¦ ¦ ¦ ¦
¦лица ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения ¦ ¦
+--------------------+------------+---------------+--------------+
¦Наименование ¦ ¦
¦документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
¦гражданина или¦ ¦
¦законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
¦несовершеннолетнего ¦ ¦
¦или недееспособного¦ ¦
¦лица ¦ ¦
+--------------------+-------------------------------------------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+--------------------+-----------------+ ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------+-----------------+-------------+------------
Прошу учесть мой отказ от получения:
---
¦ ¦ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи
---
6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
---
¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1
---
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
---
¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1
---
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее) оплату за счет части суммы (суммы)
ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о правах на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N
178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о
прекращении предоставления тех социальных услуг, от которых
отказываюсь.
---------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+-----+-----------------+
¦ Дата ¦Подпись заявителя¦
--------------+------------------
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному
документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленные
главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ Регистрационный ¦ Дата приема ¦ Подпись работника ¦
¦ номер заявления ¦ заявления ¦(расшифровка подписи)¦
---------------------+---------------------+----------------------
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
принято
------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------------------+---------------------+
¦ Регистрационный ¦ Дата приема ¦ Подпись работника ¦
¦ номер заявления ¦ заявления ¦(расшифровка подписи)¦
---------------------+---------------------+----------------------
|
