Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

Главное меню
Главная
Типовые бланки
Кодексы РФ
Вопросы и ответы
Права потребителей
Право собственности
Гражданство
Наследство
Законодательство о труде
Законодательство о жилье
Карта сайта
Юриспруденция


Воспользуйся поиском
Поиск
Кто на сайте?
Сейчас в библиотеке:
Посетителей - 12

Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги)

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление об отказе от получения набора социальных услуг (социальной 
услуги)

Приложение N 3    к Порядку предоставления
   набора социальных услуг
   отдельным категориям граждан,
   утвержденному Приказом
   Минздравсоцразвития России
   от 29.12.2004 N 328
   (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
   от 07.10.2005 N 623)
   
   
   __________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                          Российской Федерации)
   
   код региона _______________
   код категории _____________
   СНИЛС _____________________
   
                               ЗАЯВЛЕНИЕ
             ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                          (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
   
   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование        ¦            ¦Дата выдачи    ¦              ¦
   ¦документа,          ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦удостоверяющего     ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦личность            ¦            ¦               ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Номер документа     ¦            ¦Дата рождения  ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Кем выдан           ¦            ¦Место рождения ¦              ¦
   ---------------------+------------+---------------+---------------
   
   получающий(ая) государственную социальную помощь в   виде   набора
   социальных услуг на основании статьи 6.1 Федерального закона от 17
   июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
   
   Представитель     гражданина     или    законный     представитель
   несовершеннолетнего или недееспособного лица
             (нужное подчеркнуть)
   
   Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
   Полный адрес места жительства, места пребывания
   (нужное подчеркнуть), телефон
   __________________________________________________________________
   __________________________________________________________________
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦Наименование        ¦            ¦Дата выдачи    ¦              ¦
   ¦документа,          ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦удостоверяющего     ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦личность            ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦представителя       ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦гражданина       или¦            ¦               ¦              ¦
   ¦законного           ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦представителя       ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦несовершеннолетнего ¦            ¦               ¦              ¦
   ¦или  недееспособного¦            ¦               ¦              ¦
   ¦лица                ¦            ¦               ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Номер документа     ¦            ¦Дата рождения  ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Кем выдан           ¦            ¦Место рождения ¦              ¦
   +--------------------+------------+---------------+--------------+
   ¦Наименование        ¦                                           ¦
   ¦документа,          ¦                                           ¦
   ¦подтверждающего     ¦                                           ¦
   ¦полномочия          ¦                                           ¦
   ¦представителя       ¦                                           ¦
   ¦гражданина       или¦                                           ¦
   ¦законного           ¦                                           ¦
   ¦представителя       ¦                                           ¦
   ¦несовершеннолетнего ¦                                           ¦
   ¦или  недееспособного¦                                           ¦
   ¦лица                ¦                                           ¦
   +--------------------+-------------------------------------------+
   ¦Номер документа     ¦                 ¦Дата выдачи  ¦           ¦
   +--------------------+-----------------+             ¦           ¦
   ¦Кем выдан           ¦                 ¦             ¦           ¦
   ---------------------+-----------------+-------------+------------
   
   Прошу учесть мой отказ от получения:
       ---
       ¦ ¦ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1  статьи
       ---
   6.2   Федерального   закона   от   17   июля   1999 г. N 178-ФЗ "О
   государственной социальной помощи"
       ---
       ¦ ¦ социальной услуги,   предусмотренной  пунктом  1  части  1
       ---
   статьи 6.2   Федерального   закона от 17  июля 1999 г. N 178-ФЗ "О
   государственной социальной помощи"
       ---
       ¦ ¦ социальной услуги, предусмотренной пунктом   2   части   1
       ---
   статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля  1999  г.  N  178-ФЗ  "О
   государственной социальной помощи"
   (нужное отметить)
   и прекратить его (ее) оплату за   счет  части   суммы      (суммы)
   ежемесячной денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
   
       Мною    получены    разъяснения    о   правах   на   получение
   государственной  социальной помощи в виде набора социальных услуг,
   установленных  главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N
   178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и я предупрежден(а) о
   прекращении   предоставления  тех  социальных  услуг,  от  которых
   отказываюсь.
   
                                    ---------------------------------
                                    ¦   ¦   ¦     ¦                 ¦
                                    +---+---+-----+-----------------+
                                    ¦    Дата     ¦Подпись заявителя¦
                                    --------------+------------------
   
                   Отметка о регистрации заявления
   
       Данные, указанные  в заявлении, соответствуют  представленному
   документу, удостоверяющему личность.
       Гражданину  разъяснены  его права на получение государственной
   социальной  помощи  в  виде набора социальных услуг, установленные
   главой  2  Федерального  закона  от  17  июля  1999 г. N 178-ФЗ "О
   государственной социальной помощи".
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦                    ¦                     ¦                     ¦
   +--------------------+---------------------+---------------------+
   ¦   Регистрационный  ¦     Дата приема     ¦  Подпись работника  ¦
   ¦   номер заявления  ¦      заявления      ¦(расшифровка подписи)¦
   ---------------------+---------------------+----------------------
   
    ----------------------------------------------------------------
                             (линия отреза)
   
                              Уведомление
   
   Заявление гр. ____________________________________________________
   принято
   
   ------------------------------------------------------------------
   ¦                    ¦                     ¦                     ¦
   +--------------------+---------------------+---------------------+
   ¦   Регистрационный  ¦     Дата приема     ¦  Подпись работника  ¦
   ¦   номер заявления  ¦      заявления      ¦(расшифровка подписи)¦
   ---------------------+---------------------+----------------------
 
< Пред.   След. >