Образец (Примерный). Заявление об установлении факта нахождения на иждивении

Образец (Примерный). Заявление об установлении факта нахождения на иждивении

В 
____________________ районный
                                             (наименование суда)
   
                                          (городской) суд _______________
   
                                          Заявитель:
                                          от ____________________________
                                              (Ф.И.О. и домашний адрес
   
                                          _______________________________
                                                    заявителя)
   
                                          Заинтересованные лица:_________
                                          _______________________________
                                               (наименование, адрес)
   
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                       об установлении факта нахождения
                                на иждивении
   
        Я, ___________________________________, "___"____________ 200_ г.
   рождения с __________ 200_ г. был(а) нетрудоспособным(ой)  в  связи  с
   ______________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________.
                   (указать причины нетрудоспособности)
   
        Все указанное время и до смерти _________________________________
                                          (Ф.И.О. умершего, дата смерти,
   
   ______________________________________________________________________
                    родственные отношения с заявителем)
   
   я  находился(лась) на его иждивении, что подтверждается ______________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________.
             (привести доказательства в обоснование заявления)
   
        Установление  факта  нахождения  на  иждивении необходимо мне для
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________.
        (указать, в связи с чем возникла необходимость установления
                            юридического факта)
   
        В соответствии со ст.ст. 264 - 268 ГПК РФ,
   
                                  ПРОШУ:
   
        1. Установить факт нахождения меня _____________________________,
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
   на иждивении ____________________ с ________ 200_ г. по ______ 200_ г.
                  (Ф.И.О. умершего)
   
        Приложение:
        1.   Имеющиеся  документы,   подтверждающие  факт  нахождения  на
   иждивении.
        2. Марка (квитанция) госпошлины.
        3. Копия заявления (по числу заинтересованных лиц).
   
   
   
   "___"_________ 200_ г.                                 _______________
                                                             (подпись)