Образец (Примерный). Заявление об установлении факта несчастного случая
В
_______________ Районный суд
Заявитель: ___________________
______________________________
(Ф.И.О.)
Адрес: _______________________
Заинтересованные лица: _______
______________________________
(Ф.И.О. или наименование
организации, страховой
организации, государственной
инспекции труда и т.п.)
Адрес: _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта несчастного случая
_________________________________________________________________
(Указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал
______________________________________________________________________
от несчастного случая,
_____________________________________________________________________.
кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)
______________________________________________________________________
(Для какой цели заявителю необходимо
_____________________________________________________________________.
установить факт несчастного случая)
______________________________________________________________________
(Куда и когда обращался заявитель с целью восстановления
_____________________________________________________________________.
документа, подтверждающего факт несчастного случая)
______________________________________________________________________
(Указать причины отказа или невозможности получения или
_____________________________________________________________________.
восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)
В соответствии со ст.ст. 262, 264-267 ГПК РФ,
ПРОШУ:
1. Установить факт несчастного случая, произошедшего ___________
_____________________________________________________________________.
(с кем, когда и где)
2. В подтверждение факта несчастного случая прошу вызвать и
допросить свидетелей ________________________________________________.
(Ф.И.О. и адреса)
Приложение:
1. Копия заявления.
2. Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного
случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или
противоречивостью имеющихся доказательств либо ввиду невозможности
восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был
удостоверен (справки соответствующих организаций о ликвидации
учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут
установить этот факт ввиду давности и по другим причинам).
3. Доказательства, устанавливающие наличие несчастного случая
(документы медицинских учреждений, справки с места работы, письменные
объяснения очевидцев и др.).
4. Квитанция об уплате госпошлины.
______________________
(подпись)
"___"_________ 200_ г.
----
|
Типовые бланки