Образец (Примерный). Заявление об утверждении переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения. форма No. 1
Приложение
к Положению
о переустройстве и перепланировке
жилых помещений в жилых домах
города Подольска
Форма N 1
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ___________________________________________________________
Доверенность _________________________________________________
(реквизиты)
_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя собственника(ов),
нанимателя)
тел. __________________
Место нахождения жилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, квартира N _____, подъезд N ____, этаж _____
Прошу утвердить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
__________________________________________________________________
переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения.
Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________
(наименование
__________________________________________________________________
производителя работ)
на основании решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки N ____ от "___" ___________ 200_ г., в соответствии
с проектом (проектной документацией), разработанной ______________
(наименование
__________________________________________________________________
разработчика)
------------------------------------------------------------------
¦Заполняется ¦Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с ¦
¦балансодержа-¦переустройством и (или) перепланировкой, не ¦
¦телем ¦поступало. ¦
¦жилищного ¦Претензий по транспортировке строительных ¦
¦фонда ¦материалов и вывозу строительного мусора нет. ¦
¦ ¦Задолженности по состоянию на "_" ____ 200_ г. ¦
¦ ¦по оплате за техническое обслуживание и ¦
¦ ¦коммунальные услуги нет. ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦____________________ _____________ _______________¦
¦ ¦ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦
--------------+---------------------------------------------------
----------------------------
Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), нанимателя.
Приложения:
1. Технический паспорт переустроенного и (или)
перепланированного жилого помещения на ____ листах.
2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.
3. Акт скрытых работ на ____ листах.
4. Копия лицензии строительной организации.
5. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _______ 2005 г. ______________ _________________________
(подпись) (фамилия, И.О.)
------------------------------------------------------------------
Документы представлены на приеме "___" ______ 2005 г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
Выдана расписка в получении документов "___" ______ 2005 г. N __
Расписку получил "___" ______ 2005 г.
_________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего документ)
|
