Образец (Примерный). Заявление об утверждении переустройства и (или) перепланировки
нежилого помещения. форма No. 3
Приложение
к Порядку переустройства и
перепланировки нежилых
помещений в жилых домах
города Подольска
Форма 3
В городскую постоянно действующую
межведомственную комиссию
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕУСТРОЙСТВА И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКИ
НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или полное
__________________________________________________________________
наименование организации)
Доверенность _________________________________________________
(реквизиты)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя
__________________________________________________________________
собственника(ов), арендатора)
тел. __________________
Место нахождения нежилого помещения: Московская область, г.
Подольск, ул. ______________________________, дом N _____________,
корп. ____, помещение N _____, этаж _____
Собственник(и) нежилого помещения: _______________________________
Прошу утвердить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
__________________________________________________________________
переустройство и перепланировку - нужное указать)
нежилого помещения.
Ремонтно-строительные работы выполнены _______________________
(наименование
__________________________________________________________________
производителя работ)
на основании решения о согласовании переустройства и (или)
перепланировки N ________ от "___" _______ 200_ г., в соответствии
с проектом (проектной документацией), разработанной ______________
(наименование
_________________________________________________________________.
разработчика)
------------------------------------------------------------------
¦Заполняется ¦Заявлений и жалоб по вопросам, связанным с ¦
¦балансодержа-¦переустройством и (или) перепланировкой, не ¦
¦телем ¦поступало. ¦
¦жилищного ¦Претензий по транспортировке строительных ¦
¦фонда ¦материалов и вывозу строительного мусора нет. ¦
¦ ¦____________________ _____________ _______________¦
¦ ¦ (должность) (подпись) (Ф.И.О.) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦М.П. ¦
--------------+---------------------------------------------------
Приложения:
1. Технический паспорт переустроенного и (или) перепланированного нежилого помещения
на ____ листах.
2. Акт приемки выполненных работ на ____ листах.
3. Акт скрытых работ на ____ листах.
4. Копия лицензии строительной организации.
5. Иные документы ____________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись(и) лица (лиц), подавшего(их) заявление:
______ _________ _______________ ______ _________ _______________
(дата) (подпись) (фамилия, И.О.) (дата) (подпись) (фамилия, И.О.)
--------------------------------
Заполняется при подаче заявления представителем собственника(ов), арендатора.
|
