Образец (Примерный). Заявление органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации о регистрации в качестве страхователя в терр |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном медицинском страховании
Приложение N 3
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В _______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования
при обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование органа исполнительной
__________________________________________________________________
власти субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование органа исполнительной
__________________________________________________________________
власти субъекта Российской Федерации)
----------------------- -------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--
--------------------------- Код основного вида -------------
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭД --+-+-+-+-+--
Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
-----------------------------------------
Расчетный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет N --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неработающего --+-+-+-+-+--
населения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование банка)
-----------------------------------------
Корреспондентский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
банка N --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
------------------- ---------------------
БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель ___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер ___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на __ листах прилагаются.
Руководитель ______________
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер _________________
(подпись)
"__" _____________ 20__ г.
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г. -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________
|
