Образец (Примерный). Заявление престарелого (инвалида) о приеме в психоневрологический интернат |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление престарелого (инвалида) о приеме в психоневрологический
интернат
Приложение N. 1
к Положению о
психоневрологическом интернате Министерства
социального обеспечения РСФСР
(оформляется отделом
социального обеспечения)
В ______________________________________ отдел социального обеспечения
От гр. _______________________________________________________________
Паспорт серии _______________________ N. ____________________________
выдан ________________________________________________________________
место прописки _______________________________________________________
______________________________________________________________________
Дата рождения ______________________ число ___________________________
месяц ______________________________ год _____________________________
Образование __________________________________________________________
Специальность ________________________________________________________
Размер и вид пенсии __________________________________________________
Группа инвалидности __________________________________________________
Срок переосвидетельствования _________________________________________
Последнее место работы _______________________________________________
______________________________________________________________________
Жилищные условия _____________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Имеются ли прямые родственники _______________________________________
(их адрес, возраст, заработок,
______________________________________________________________________
семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
и дом - интернат, т.к. нуждаюсь ______________________________________
(по состоянию здоровья, семейному
в уходе и бытовом обслуживании _______________________________________
положению и т.д.)
С условиями приема, содержания и выписки из дома - интерната
ознакомлен(а).
Дата заполнения __________ Подпись _______________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал " __ " ______________ 19 __ г.
под N. ________________
Инспектор __________________________
Заключение заведующего отделом __________________________________
_________________________________________________________________
М.П. Подпись
----
|
