Образец (Примерный). Заявление физического или юридического лица в службу "одного окна"
префектуры административного округа
Приложение 7
к Постановлению Правительства
Москвы
от 16 августа 2005 г. N 621-ПП
Образец 1
---------------------------
¦ ¦ В префектуру _________________________
¦ ¦ административного округа города Москвы
¦ ¦ от ___________________________________
¦ ¦ (фамилия, имя, отчество)
¦Место штампа службы ¦ адрес: _______________________________
¦"одного окна" префектуры ¦ (юридический адрес
¦административного ¦ ______________________________________
¦округа ¦ либо место регистрации)
¦ ¦ контактный телефон: __________________
¦ ¦ Документ, удостоверяющий личность:
¦ ¦ ______________________________________
¦ ¦ (вид документа, номер, кем
¦ ¦ ______________________________________
¦ ¦ и когда выдан)
---------------------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас согласовать проведение работ по ________________
__________________________________________________________________
на объекте _______________________________________________________
(наименование объекта, адрес)
_________________________________________________________________,
принадлежащем (используемом) на правах ___________________________
(собственности, аренды
__________________________________________________________________
и т.п. с указанием реквизитов имущественных документов)
Название организации (для юридического лица) _________________
(реквизиты,
__________________________________________________________________
адрес, телефон)
Ф.И.О. заявителя (для физического лица) ______________________
(паспортные данные,
__________________________________________________________________
адрес, телефон)
Представитель заявителя ______________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные
__________________________________________________________________
доверенного лица)
Доверенность на оформление и получение документов N __________
от "_______" ______200_ г.
Контактный телефон, фактическое место размещения (проживания)
__________________________________________________________________
(заявителя или доверенного лица)
Обязуюсь:
Осуществлять работы в соответствии с утвержденным проектом
(проектной документацией).
Обеспечить свободный доступ к месту проведения работ
должностных лиц территориальных органов исполнительной власти
либо уполномоченного ими органа для проверки хода работ.
Осуществлять работы в установленные графиком сроки и с
соблюдением согласованного режима проведения работ.
Подпись _________________ Дата ____________________
Приложение: комплект документов, представляемый заявителем.
Расписка о получении _________________ Дата __________________
--------------------------------
Вписать нужное - переустройство (с уточнением) перепланировка, переоборудование,
реконструктивные работы) объекта нежилого назначения, капитальный ремонт, ремонт и
покраска фасадов.
Оборотная сторона заявления
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ЗАЯВИТЕЛЕМ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ
РЕШЕНИЯ ПРЕФЕКТУРЫ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА О СОГЛАСОВАНИИ
ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТ ПО ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ, ПЕРЕОБОРУДОВАНИЮ,
РЕКОНСТРУКТИВНЫМ РАБОТАМ НА ОБЪЕКТАХ НЕЖИЛОГО НАЗНАЧЕНИЯ
-----------------------------------------------------------------------
¦Перечень представляемых заявителем документов ¦Количество¦
¦ ¦листов ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦1. Заявление по установленной форме в префектуру ¦ ¦
¦административного округа о согласовании проведения работ ¦ ¦
¦по перепланировке, переоборудованию, реконструктивным ¦ ¦
¦работам на объектах нежилого назначения ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦2. Доверенность от физического или юридического лица ¦ ¦
¦на получение разрешительного документа (в случае, если ¦ ¦
¦заявителем является представитель физического или ¦ ¦
¦юридического лица) ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦3. Документы, подтверждающие полномочия руководителя ¦ ¦
¦юридического лица (в случае, если представление заявления ¦ ¦
¦осуществляется непосредственно им) ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦4. Документ, удостоверяющий личность заявителя ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦5. Копия свидетельства о регистрации юридического лица, ¦ ¦
¦заверенная в установленном порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦6. Копия правоустанавливающего документа на занимаемые ¦ ¦
¦помещения и использование объекта (свидетельство ¦ ¦
¦о государственной регистрации права собственности, ¦ ¦
¦договор аренды, договор на право оперативного ¦ ¦
¦управления), заверенная в установленном порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦7. Правовой акт органа исполнительной власти, разрешающий ¦ ¦
¦изменение функционального использования (при ¦ ¦
¦переоборудовании помещений) ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦8. Согласование балансодержателя (по объектам ¦ ¦
¦государственной и городской собственности), оформленное ¦ ¦
¦в установленном законодательством порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦9. Согласование собственника объекта недвижимости ¦ ¦
¦(для арендуемых помещений), оформленное в установленном ¦ ¦
¦законодательством порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦10. Проектная документация, подготовленная и оформленная ¦ ¦
¦в соответствии с предполагаемым видом работ, согласованная¦ ¦
¦и утвержденная в установленном порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦11. График производства работ (кроме мероприятий ¦ ¦
¦по переоборудованию) ¦ ¦
-----------------------------------------------------------+-----------
Оборотная сторона заявления
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ЗАЯВИТЕЛЕМ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ РЕШЕНИЯ
ПРЕФЕКТУРЫ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА О СОГЛАСОВАНИИ
ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТ ПО КАПИТАЛЬНОМУ РЕМОНТУ, РЕМОНТУ
И ПОКРАСКЕ ФАСАДОВ ЗДАНИЙ, СТРОЕНИЙ И СООРУЖЕНИЙ
-----------------------------------------------------------------------
¦Перечень представляемых заявителем документов ¦Количество¦
¦ ¦листов ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦1. Заявление по установленной форме в префектуру ¦ ¦
¦административного округа о согласовании проведения ¦ ¦
¦работ по капитальному ремонту, ремонту и покраске ¦ ¦
¦фасадов зданий, строений и сооружений ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦2. Доверенность от физического или юридического лица ¦ ¦
¦на получение документа (в случае, если заявителем ¦ ¦
¦является представитель физического или юридического ¦ ¦
¦лица) ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦3. Документы, подтверждающие полномочия руководителя ¦ ¦
¦юридического лица (в случае, если представление ¦ ¦
¦заявления осуществляется непосредственно им) ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦4. Документ, удостоверяющий личность заявителя ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦5. Копия правоустанавливающего документа на занимаемые ¦ ¦
¦помещения и использование объекта (свидетельство ¦ ¦
¦о государственной регистрации права собственности, ¦ ¦
¦договор аренды, договор на право оперативного ¦ ¦
¦управления), заверенная в установленном порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦6. Копия свидетельства о регистрации юридического ¦ ¦
¦лица, заверенная в установленном порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦7. Копии документов по оформлению имущественных ¦ ¦
¦отношений ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦8. Документ, являющийся основанием для оформления ¦ ¦
¦документации на производство работ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦9. Согласование балансодержателя (по объектам ¦ ¦
¦государственной и городской собственности), ¦ ¦
¦оформленное в установленном законодательством порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦10. Согласование собственника объекта недвижимости ¦ ¦
¦(для арендуемых помещений), оформленное ¦ ¦
¦в установленном законодательством порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦11. Проектная документация, подготовленная ¦ ¦
¦и оформленная в соответствии с предполагаемым видом ¦ ¦
¦строительных работ, согласованная и утвержденная ¦ ¦
¦в установленном порядке ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦12. Паспорт "Колористическое решение, материалы ¦ ¦
¦и технология проведения работ" ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+----------+
¦13. График проведения работ ¦ ¦
-----------------------------------------------------------+-----------
|
