Образец (Примерный). Заявление частного нотариуса (адвоката, физического лица,
заключившего трудовой договор с работником, а также выплачивающего по договору гражданско-
правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством
Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды
обязательного медицинского страхования) о регистрации в качестве страхователя в
территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском
страховании
Приложение N 2
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В _______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
частного нотариуса (адвоката, физического лица,
заключившего трудовой договор с работником, а также
выплачивающего по договору гражданско-правового
характера вознаграждения, на которые в соответствии
с законодательством Российской Федерации начисляются
налоги в части, подлежащей зачислению в фонды
обязательного медицинского страхования)
о регистрации в качестве страхователя
в территориальном фонде обязательного
медицинского страхования при обязательном
медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель ________________________________________________________
(частный нотариус, адвокат, физическое лицо,
заключившее трудовой договор с работником, а также
выплачивающее по договору гражданско-правового
характера вознаграждения, на которые в соответствии
с законодательством Российской Федерации начисляются
налоги в части, подлежащей зачислению в фонды
обязательного медицинского страхования)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
-----------------------
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Место жительства _________________________________________________
Место осуществления деятельности _________________________________
Данные документов, удостоверяющих личность страхователя и
подтверждающих его регистрацию по месту жительства _______________
__________________________________________________________________
(наименование документа)
__________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
Документы, на основании которых осуществляется деятельность
(выплачивается вознаграждение физическим лицом) __________________
__________________________________________________________________
(наименование документа: лицензия на право нотариальной
деятельности, удостоверение адвоката, договор и др.)
__________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан, на какой
срок, дата, номер, срок действия договора)
Копии документов на __ листах прилагаются.
Подпись заявителя ________________
Телефон заявителя ________________
"__" _____________ 20__ г.
II. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г. -------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________
|
