Образец (Примерный). Заявление, поступающего в дом-интернат для престарелых и инвалидов |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление, поступающего в дом-интернат для престарелых и
инвалидов
Приложение N. 1
к Положению о доме-интернате для
престарелых и инвалидов Министерства
социального обеспечения РСФСР
(оформляется отделом
социального обеспечения)
В ______________________________________ отдел социального обеспечения
от гр. _______________________________________________________________
паспорт серии ____________________ N. _______________________________
выдан ________________________________________________________________
место прописки _______________________________________________________
дата рождения _____________________ число ____________________________
месяц _____________________________ год ______________________________
образование __________________________________________________________
специальность ________________________________________________________
размер и вид пенсии __________________________________________________
группа инвалидности __________________________________________________
срок переосвидетельствования _________________________________________
последнее место работы _______________________________________________
______________________________________________________________________
жилищные условия _____________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
имеются ли прямые родственники _______________________________________
______________________________________________________________________
(их адрес, возраст, заработок,
______________________________________________________________________
семейное положение)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на ________________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом - интернат, т.к. нуждаюсь ______________________________________
(по состоянию здоровья, семейному
в уходе и бытовом обслуживании _______________________________________
положению и т.д.)
С условиями приема, содержания и выписки из дома - интерната
ознакомлен(а).
Дата заполнения _________________ Подпись _______________________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление
зарегистрировал "__"_____________ 19__ г.
под N. ________________
Инспектор _________________________________________
Заключение заведующего отделом __________________________________
_________________________________________________________________
М.П. Подпись
----
|
