Образец (Примерный). Заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению
изменений в конструкцию транспортного средства
Приложение N. 3
к Порядку контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных
средств, зарегистрированных
в Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ
В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА
__________________________________________________________________
(наименование и адрес юридического или физического лица,
__________________________________________________________________
выполнившего работы по внесению изменений в конструкцию
__________________________________________________________________
транспортного средства)
В соответствии с лицензией N. _________ от ___________,
выданной ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей лицензию)
и сертификатом соответствия N. _________ от ________________,
выданным ________________________________________________________,
(наименование организации, выдавшей сертификат)
произведены следующие работы по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства __________________________, государственный
(марка, модель)
регистрационный знак _____________, идентификационный номер (VIN)
_________________, N. двигателя ____________, N. шасси (рамы)
_________________, N. кузова (коляски) _________________.
В конструкцию транспортного средства внесены следующие
изменения: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(описываются внесенные изменения в конструкцию систем,
__________________________________________________________________
узлов и агрегатов транспортного средства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
Реквизиты лицензии и сертификата не заполняются, если собственником транспортного
средства работы выполнены самостоятельно.
(Оборотная сторона заявления -
декларации об объеме и качестве работ
по внесению изменений в конструкцию
транспортного средства)
Характеристики транспортного средства
после внесенных изменений в его конструкцию
Габаритные размеры, мм:
Длина ___________, ширина _________, высота _________, база ______
Полная масса, кг __________, Снаряженная масса, кг _______________
Тип кузова _______________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) ___________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): ________________________
Система питания: _________________________________________________
Трансмиссия: _____________________________________________________
Сцепление: _______________________________________________________
Коробка передач: _________________________________________________
Главная передача: ________________________________________________
Подвеска: ________________________________________________________
Рулевой механизм: ________________________________________________
Тормозные системы: _______________________________________________
Шины: ____________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова _______________________________
Прочее ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением
__________________________________________________________________
(указывается организация, выдавшая заключение)
Приложение. Копия заключения о возможности внесения изменений в
конструкцию транспортного средства на _____ л.
"__"_________ 200_ г. _______________ ________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
------------------------------------------------------------------
--------------------
|
