Образец (Примерный). Заявление-отказ от эндопротезирования по программе фонда социального страхования РФ |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление-отказ от эндопротезирования по программе фонда социального
страхования РФ
Приложение 4
к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 28 февраля 2006 г. N 96
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОТКАЗ
Я, __________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
имея право на получение эндопротеза по программе Фонда социального
страхования РФ, отказываюсь от предложенного мне типа эндопротеза
__________________________________________________________________
(указать)
по причине: ______________________________________________________
(указать)
Претензий к лечебному учреждению ____________________ не имею.
Дата _______________________ Подпись _______________________
|
