Образец (Примерный). Приложение к форме 1011dt(2002) (заявлению иностранной организации
на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме
дивидендов и процентов)
Приложение N. 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N. БГ-3-23/13
-------------------------------------------------------
¦Приложение к Форме 1011DT(2002) ¦
¦------------------------------------- наименование ¦
¦¦ ¦ иностранной ¦
¦------------------------------------- организации ¦
¦ ¦
¦------------------------------------- Дата (из ¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦
¦--------------------------+-+-+-+-+-- ¦ Лист N.
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
¦3. Сведения о доходе ¦
+--- ----------------------------------- ----- ¦
¦1.¦ Вид дохода ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦
+--- ----------------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор -------------------------------- ------------- ¦
¦ Номер ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦
¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦
¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦
+----------------------+-----------------------------------------------------+
¦2.¦ Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- ¦
+--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦
¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦
¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦
-----------------------+------------------------------------------------------
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
------------------------------------------------------------------------------
¦3.¦ Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- ¦
+--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦
¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦
¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦
-----------------------+------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------- ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦-------------- ------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ ------------------------------------- ¦
¦ ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ --+-+-+-+-+-- ¦
------------------------------------------------------------------------------
----
|
