Образец (Примерный). Примерная форма бланка заявления о постановке на учет нуждающихся в
жилых помещениях
Приложение N 1
к Распоряжению Департамента
жилищной политики и жилищного фонда
города Москвы
от 1 марта 2005 г. N 66
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ
НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
Главе управы района _________________
__________________________________ АО
от _________________________________,
проживающего по адресу:
_____________________________________
____________________________________,
телефон _____________________________
Заявление
Прошу принять меня с семьей из _______________ человек: я, _______
___________________________ на учет в качестве нуждающихся в жилом
помещении из фонда (нужное подчеркнуть):
- социального;
- коммерческого;
- специализированного.
Я с семьей из ____ человек: я, ________________________________
(указать родственные отношения)
занимаю по указанному адресу __________________________________
(указать тип площади и ее размеры)
--------------------------------------------------------------------------------------
¬
¦Ф.И.О. заявителя, ¦Родственные ¦Адрес ¦ИНН ¦Общая площадь без
¦
¦членов семьи ¦отношения ¦ ¦заявителя ¦учета балконов,
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лоджий, веранд и
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦террас
¦
+----------------------+-----------------+------------+------------+------------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+----------------------+-----------------+------------+------------+------------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+----------------------+-----------------+------------+------------+------------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+----------------------+-----------------+------------+------------+------------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+----------------------+-----------------+------------+------------+------------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
-----------------------+-----------------+------------+------------+-------------------
--------------------------------------------------------------------------------------
¬
¦Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
¦
+-------------------------------------------------------------------------------------
+
¦Ф.И.О. ¦Родственные ¦Адрес ¦Тип жилой площади ¦Заним. ¦Всего человек
¦
¦заявителя, ¦отношения ¦ ¦(отдельная, ¦общая
¦зарегистрировано¦
¦членов семьи ¦ ¦ ¦коммунальная, ¦площадь ¦по месту
¦
¦ ¦ ¦ ¦общежитие) ¦ ¦жительства
¦
+---------------+------------+-----------+------------------+--------+----------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------+------------+-----------+------------------+--------+----------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---------------+------------+-----------+------------------+--------+----------------
+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
----------------+------------+-----------+------------------+--------+-----------------
Кроме того, я, члены семьи: ____________________ имеем на праве
собственности жилую площадь (долю):
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет
я и члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть):
(если производили, то какие именно)_______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я, члены семьи: _______________ подпадаем под следующие категории:
-------------------------------------------------------------------------------------
¦Категории ¦Роспись ¦
¦ ¦гражданина, ¦
¦ ¦обладающего ¦
¦ ¦льготой ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Дети-инвалиды, являющиеся сиротами ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Дети-сироты ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Семьи погибших (умерших) ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, эвакуированные из зоны отчуждения чернобыльской ¦ ¦
¦катастрофы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды ВОВ I группы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды боевых действий на территориях других государств I группы¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Родители, дети которых являются ВИЧ-инфицированными ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, уволенные с военной службы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Судьи ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Сотрудники милиции ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды по заболеванию, в соответствии с постановлением ¦ ¦
¦Правительства РФ от 28.02.1996 N 817 ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, страдающие заболеваниями, в соответствии с приказом ¦ ¦
¦Министерства здравоохранения СССР от 28.03.1983 N 330 ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, перечисленные в циркуляре НКВД РСФСР от 13.01.1928 N 27 ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды ВОВ II и III групп ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды боевых действий на территориях других государств II и III¦ ¦
¦групп ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды I группы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды II группы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды-колясочники ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Инвалиды с детства ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Семьи, имеющие детей-инвалидов ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Семьи лиц, погибших при исполнении государственных обязанностей ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Семьи умерших участников ВОВ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Семьи погибших или пропавших без вести военнослужащих ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Участники ВОВ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Ветераны боевых действий на территориях других государств ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, работавшие в Ленинграде в период блокады и награжденные ¦ ¦
¦медалью "За оборону Ленинграда", а также награжденные знаком ¦ ¦
¦"Жителю блокадного Ленинграда" ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Одинокие женщины - участницы ВОВ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Несовершеннолетние узники концлагерей ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Необоснованно репрессированные граждане ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Герои СССР и РФ, полные кавалеры ордена Славы ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Учителя и другие педагогические работники ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Медицинские работники ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Должностные лица таможенных органов ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Одинокие матери ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Многодетные семьи ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Семьи при рождении близнецов ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Участники ликвидации последствий катастрофы на ЧАЭС ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Спасатели профессиональных аварийно-спасательных формирований ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, возвратившиеся из мест лишения свободы и утратившие ¦ ¦
¦единственное жилое помещение в городе Москве ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Граждане, занимающие жилые помещения, признанные в установленном ¦ ¦
¦порядке непригодными для постоянного проживания ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Долгожители Москвы, проживающие в условиях коммунального заселения¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+----------------+
¦Другие ¦ ¦
-------------------------------------------------------------------+-----------------
Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество
и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия
путем предоставления жилого помещения по договору социального найма):
-------------------------------------------------------------------------------------
¦Вид и ¦Площадь¦Доля¦На кого ¦Местонахождение ¦ Основание ¦
¦наименование ¦ ¦ ¦зарегистрировано ¦имущества ¦приобретения ¦
¦имущества ¦ ¦ ¦право собственности¦(адрес) ¦ ¦
+-----------------+-------+----+-------------------+----------------+---------------+
¦Жилые дома: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+----+-------------------+----------------+---------------+
¦Квартиры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+----+-------------------+----------------+---------------+
¦Дачи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+----+-------------------+----------------+---------------+
¦Гаражи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+-------+----+-------------------+----------------+---------------+
¦Иное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦недвижимое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦имущество, в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе земельные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦участки: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------+-------+----+-------------------+----------------+----------------
-----------------------------------
Указываются основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование,
приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или
акта.
-------------------------------------------------------------------------------------
¦Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------+
¦Марка т/с ¦Год выпуска ¦Модель ¦Государственный ¦
¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦
+------------------+------------------+------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------+------------------+------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------+------------------+------------------+---------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------
¦N ¦Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦п/п¦ ¦(тыс. рублей) ¦
+---+------------------------------------------------------+------------------------+
¦1 ¦Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ) ¦ ¦
+---+------------------------------------------------------+------------------------+
¦2 ¦Иные доходы (указать вид дохода): ¦ ¦
¦ ¦1. ¦ ¦
¦ ¦2. ¦ ¦
¦ ¦3. ¦ ¦
+---+------------------------------------------------------+------------------------+
¦3 ¦Доход от вкладов в банках и иных кредитных ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
+---+------------------------------------------------------+------------------------+
¦4 ¦Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих ¦ ¦
¦ ¦организациях ¦ ¦
----+------------------------------------------------------+-------------------------
-----------------------------------
Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях
по курсу Банка России на дату получения дохода.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на
запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны
при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в
письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не
соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы
будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе
в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть).
"____" _________ 200_ г. ________________________________
(подписи: заявителя и всех
________________________________
совершеннолетних членов семьи,
________________________________
дата)
________________________________
"____" _________ 200_ г. ________________________________
(подпись сотрудника,
________________________________
принявшего заявление)
|
