Образец (Примерный). Форма бланка заявления на получение санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам хозяйственной и иной деятельности, работ,
услуг
Приложение 5
к Приказу Центра
госсанэпиднадзора в г. Москве
от 6 мая 2000 г. N. 77
ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ САНИТАРНО -
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ
САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
РАБОТ, УСЛУГ
Главному
государственному
санитарному врачу по
_________________________
(наименование территории)
_________________________
(Ф.И.О.)
Зарегистрировано в реестре "__"______ 200_ г. N. ___ ________________
(подпись
регистратора,
Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать санитарно - эпидемиологическое заключение о
соответствии санитарным правилам хозяйственной и иной деятельности,
работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека, на
срок _________________________________.
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя _____________________________________________________,
юридический адрес ___________________________________________________,
фактический адрес ____________________________________________________
_____________________________________________________________________,
банковские реквизиты (ИНН) __________________________________________,
номер телефона, факса _______________________________________________,
объект ______________________________________________________________,
(наименование (тип) объекта)
адрес объекта _______________________________________________________,
(административный округ, адрес объекта)
вид деятельности (работ, услуг): _____________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Заявитель обязуется оплатить расходы, связанные с выдачей
санитарно - эпидемиологического заключения.
К заявлению прилагаются копии документов:
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Примечания ______________________________________________________
________________________________ _____________
(Ф.И.О., должность руководителя) (подпись)
----
|
