Образец (Примерный). Форма заявления на выдачу лицензии на применение знака соответствия
государственным стандартам
Приложение А
к ГОСТу Р 1.9-95
(обязательное)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРИМЕНЕНИЕ
ЗНАКА СООТВЕТСТВИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫМ СТАНДАРТАМ
Регистрационный номер ________________ _______________________________
наименование и адрес
Дата регистрации ________________ _______________________________
уполномоченного органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу лицензии на применение
знака соответствия государственным стандартам
1 ______________________________________________________________________
наименование предприятия-изготовителя (заявителя)
_____________________________________________________________________________
полное и сокращенное, юридический адрес, код ОКП-О
Телефон _________________ Факс ___________________ Телекс ___________________
в лице ________________________________________________________ заявляет, что
Ф. И. О. руководителя
_____________________________________________________________________________
наименование вида продукции, код ОКП
_____________________________________________________________________________
выпускается серийно или партия (каждое изделие при
______________________________, изготавливаемая по __________________________
единичном производстве) наименование и реквизиты
_____________________________________________________________________________
технической документации изготовителя,
соответствует всем требованиям государственных стандартов ___________________
обозначение
_____________________________________________________________________________
ГОСТ Р и (или) ГОСТ
и просит выдать лицензию на применение знака соответствия государственным
стандартам в отношении продукции, указанной в заявлении, на срок
________________________
2 Заявитель обязуется:
- выполнять требования ГОСТ Р 1.9-95;
- выполнять условия рассмотрения и выдачи лицензии;
- обеспечить стабильность характеристик продукции,
маркированной знаком соответствия государственным стандартам;
- оплатить все расходы, непосредственно связанные с выдачей
лицензии на применение знака соответствия государственным
стандартам, инспекционным контролем за продукцией,
маркированной этим знаком
3 Дополнительные сведения ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
4 Приложения:
1) Декларация о соответствии ___________________________________________
наименование продукции, код ОКП
всем требованиям государственных стандартов _________________________________
обозначение и наименование
_____________________________________________________________________________
ГОСТ Р и (или) ГОСТ
2) Копия сертификата соответствия N , выданного по
результатам обязательной сертификации (при ее проведении);
3) Копия сертификата соответствия N , выданного по
результатам добровольной сертификации (при ее проведении);
4) Копия сертификата системы качества или производства, или
заключения по результатам анализа производства
5) Копии протоколов испытаний __________________________________________
наименование продукции, код ОКП,
________________________________________________, подтверждающих соответствие
и наименование других документов,
этой продукции требованиям ________________________________________________,
пункты ГОСТ Р и (или) ГОСТ
соответствие которым не проверялось при обязательной и добровольной
сертификации, на ________ листах.
Руководитель Личная подпись Расшифровка подписи
предприятия-изготовителя
Главный бухгалтер Личная подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
|
