Образец (Примерный). Форма заявления на выдачу маршрутного листа на перевозку опасных
грузов автомобильным транспортом по г. москве
Приложение 3
к Постановлению Правительства
Москвы
от 24 января 2006 г. N 39-ПП
7. Форма заявления
на выдачу маршрутного листа на перевозку
опасных грузов автомобильным транспортом по г. Москве
Начальнику Управления по
обеспечению мероприятий
гражданской защиты
города Москвы
________________________________________
(дата и регистрационный номер документа)
____________________________________________ просит Вас определить
(название организации перевозчика)
специальный маршрут перевозки опасных грузов (ОГ) по г. Москве.
1. Предполагаемые маршруты движения транспортных средств и их
протяженность (км):
- ___________________________________________________________;
(наименование улиц, дорог, протяженность)
- ____________________________________________________________
(наименование улиц, дорог, протяженность)
2. Количество транспортных средств, перевозящих груз одновременно:
______________________________________________________________
3. Транспортное средство и вес перевозимого груза (т, кг, л):
- ___________________________________________________________;
(марка автомобиля, государственный номер, вес груза)
- ____________________________________________________________
(марка автомобиля, государственный номер, вес груза)
4. Техническое наименование опасного груза _______________________
- класс и подкласс опасности груза по ГОСТ 19433-88 _________;
- код экстренных мер (КЭМ) __________________________________;
- код вещества по списку ООН _________________________________
5. Грузоотправитель: _____________________________________________
(наименование организации,
__________________________________________________________________
юридический адрес, номер телефона)
Грузополучатель: _____________________________________________
(наименование организации,
__________________________________________________________________
юридический адрес, номер телефона)
6. Пункт (место) загрузки (налива) _______________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Пункт (место) выгрузки (слива) _______________________________
__________________________________________________________________
(почтовый адрес)
7. Получатель маршрутного листа __________________________________
(должность, Ф.И.О., номер
__________________________________________________________________
телефона)
Приложение: ______________________________________________________
(документы, которые представил заявитель, с указанием
__________________________________________________________________
количества листов в каждом приложении и числа их экземпляров)
Руководитель организации
________________________ _____________________________________
(наименование должности) (личная подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Комплект документов по перечню сдал
____________ ___________________________________
(дата) (личная подпись, Ф.И.О. сдавшего)
Комплект документов по перечню получил
(штамп Управления
гражданской защиты Москвы
установленного образца)
Примечание. Заявление оформляется на бланке организации с
указанием реквизитов. Подлинность подписи должностного лица
удостоверяется печатью.
|
