Образец (Примерный). Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя
об учете санитарного паспорта объекта, подлежащего дезинсекции и
дератизации
Приложение 5
к Инструкции по организации и проведению
санитарно-эпидемиологических экспертиз,
обследований, исследований, испытаний
и токсикологических,
гигиенических и иных видов оценок
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО
ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ ОБ УЧЕТЕ САНИТАРНОГО ПАСПОРТА ОБЪЕКТА,
ПОДЛЕЖАЩЕГО ДЕЗИНСЕКЦИИ И ДЕРАТИЗАЦИИ
Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора
Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас провести учет санитарного паспорта объекта,
подлежащего дезинсекции и дератизации, наименование юридического
лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя __________________
_________________________________________________________________,
юридический адрес: _______________________________________________
__________________________________________________________________
фактический адрес (административный округ): ______________________
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _______________________, номер телефона, факса ___________
Наименование организации, N договора на проведение дезинсекции,
дератизации ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид деятельности (работ, услуг): _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
на объекте _______________________________________________________
(наименование (тип) объекта)
по адресу: ______________________________________________________,
(административный округ, улица, дом)
общая площадь ___________ кв. м.
Действия от имени Заявителя, связанные с учетом санитарного
паспорта, доверяю осуществлять ___________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные
доверенного лица)
________________________ _________ _______________
(должность руководителя) М.П. (подпись) (Ф.И.О.)
|
