Образец (Примерный). Заявка на перевозку грузов. форма No. гу-12
Приложение N. 1
к Правилам приема заявок
на перевозку грузов
железнодорожным транспортом
Форма ГУ-12
-----------
2003 г.
Перевозчик Дата согласования заявки ______ 200_ г.
_____________________ ___________ _________ ________________
(должность) (подпись) (ФИО)
Дата регистрации заявки ___________ _200_ г.
------------
Заявка на перевозку грузов _______¦ ¦ на период с ___
------------
__200_ г. по _____200_ г.
------------
Станция отправления ¦ ¦ ________________________________
------------ (наименование станции
(код) и инфраструктуры отправления)
------------
Признак отправления ¦ ¦
------------
Железнодорожный путь необщего пользования _______________________
------------ (почтовый адрес
¦ ¦ владельца пути
------------ необщего
(код ОКПО) пользования)
Отметка о согласовании ------------
владельца пути ¦ ¦
необщего ------------
пользования
------------
Номенклатурная группа ¦ ¦ ______________________________
------------ (наименование)
(код)
Вид сообщения _________________________
------------
Грузоотправитель¦ ¦ ____________________________________
------------ (полное наименование,
(код ОКПО) почтовый адрес)
------------------------
Плательщик¦ ¦¦ ¦
------------------------
(код плательщика) (код ОКПО)
______________________________________________________________________
(полное наименование, почтовый адрес)
------------
Экспедитор¦ ¦
------------
______________________________________________________________________
(код ОКПО) (полное наименование, почтовый адрес)
N. договора _________ Подача вагонов, контейнеров ___________
Принадлежность _________
---------------------------------------------------------------------------------------
---
¦N.¦Дата¦Код и точ-¦Вид ¦ Назначение ¦Коли-¦Род вагонов, грузо-
¦Приме-¦
¦п/п¦ ¦ное наиме-¦отп-+------------------------------+чест-¦подъемность контей-
¦чание ¦
¦ ¦ ¦нование ¦рав-¦Наименование ¦ Коды ¦во ¦неров ¦
¦
¦ ¦ ¦груза ¦ки ¦станции, ин- +----------------+тонн +-------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фраструктуры,¦Коды ¦Страны¦ ¦Кол-во¦Код¦Наиме- ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦страны назна-¦станции ¦назна-¦ ¦ ¦ ¦нование ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения, пере- ¦назначе- ¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦даточной ¦ния, по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции, гру-¦гран. пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зополучателя,¦редаточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ные стан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ 5 ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ 10¦ 11 ¦
12 ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
----+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
---
---------------------------------------------------------------------------------------
---
¦N.¦Дата¦Код и точ-¦Вид ¦ Назначение ¦Коли-¦Род вагонов, грузо-
¦Приме-¦
¦п/п¦ ¦ное наиме-¦отп-+------------------------------+чест-¦подъемность контей-
¦чание ¦
¦ ¦ ¦нование ¦рав-¦Наименования ¦ Коды ¦во ¦неров ¦
¦
¦ ¦ ¦груза ¦ки ¦станции, ин- +----------------+тонн +-------------------+
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фраструктуры,¦Коды ¦Страны¦ ¦Кол-во¦Код¦Наиме- ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦страны назна-¦станции ¦назна-¦ ¦ ¦ ¦нование ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения, пере- ¦назначе- ¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦даточной ¦ния, по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции, гру-¦гран. пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зополучателя ¦редаточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ные стан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ 5 ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ 10¦ 11 ¦
12 ¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
+---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+----
--+
¦ Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
--------------------------------------------------------+-----+------+---+--------+----
---
-------- "За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу
¦Место ¦ ответственность"
¦ для ¦ Представитель
¦печати¦ грузоотправителя ___________ __________________
-------- (должность) (подпись) (ФИО)
Дата ____________ __.200_ г.
"Отметка о согласовании заявки перевозчиком"
______________________________________________________________________
"Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры"
______________________________________________________________________
----
|
Типовые бланки