Образец (Примерный). Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным
исходом, о впервые выявленном профзаболевании)
Приложение 1
к Приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 24.08.2000 N. 157
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)
1. ___________________________________________________________________
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N. в исполнительном органе Фонда,
______________________________________________________________________
форма собственности, вид производства,
______________________________________________________________________
ведомственная подчиненность при ее наличии)
2. ___________________________________________________________________
(дата, время (местное), место происшествия,
______________________________________________________________________
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
______________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай
______________________________________________________________________
(профзаболевание))
3. ___________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))
4. ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
______________________________________________________________________
пострадавшего (пострадавших), в том числе
______________________________________________________________________
погибшего (погибших))
5. ___________________________________________________________________
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско-правовой договор))
6. Лицо, передавшее сообщение ________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по
месту регистрации страхователя в соответствии с пп. 6 п. 2 ст. 17
Федерального закона от 24.07.1998 N. 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профзаболеваний".
----
|
