Образец (Примерный). Анкета владельца именных ценных бумаг (акций) (для юридического лица) |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Анкета владельца именных ценных бумаг (акций) (для юридического
лица)
Регистратору (держателю реестра)
Эмитент ________________________
Держатель реестра ______________
АНКЕТА ВЛАДЕЛЬЦА ИМЕННЫХ ЦЕННЫХ БУМАГ (АКЦИЙ)
Дата заполнения: "___"___________ 200_ г.
1. Категория зарегистрированного лица: ___________________________
2. Полное наименование организации: ______________________________
__________________________________________________________________
3. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________
4. Номер гос. регистрации и наименование органа, осуществившего
регистрацию, дата регистрации: ___________________________________
5. Местонахождение: ______________________________________________
6. Почтовый адрес: _______________________________________________
7. Номер телефона, факса _________________________________________
8. Электронный адрес: ____________________________________________
9. Форма выплаты доходов по ценным бумагам (наличная или
безналичная): ____________________________________________________
10. Банковские реквизиты (при безналичной форме выплаты доходов):
__________________________________________________________________
11. Способ доставки выписок из реестра (письмо, заказное письмо,
курьером, лично у регистратора): _________________________________
__________________________________________________________________
12. Образец печати и подписей должностных лиц, имеющих в
соответствии с уставом право действовать от имени юридического
лица без доверенностей: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Достоверность сведений подтверждаю
уполномоченное лицо владельца ценных бумаг __________ (__________)
подпись
М.П.
|
