Приложение N. 11
к Инструкции об организации
деятельности органов
внутренних дел Российской
Федерации по оформлению и
выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное
проживание
Образец
Начальнику ________________________
___________________________________
(органа внутренних дел
___________________________________
по месту проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перерегистрировать меня и моих несовершеннолетних детей/
моего усыновленного ребенка/ребенка, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ребенка, находящегося на государственном попечении
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации мне
было выдано в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное
зачеркнуть) __________________________________________________________
(дата и номер принятия решения,
______________________________________________________________________
орган принявший)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________________
______________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
______________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя
______________________________________________________________________
пишутся буквами русского и латинского (в соответствии
с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _______________________________________
(где, когда и на каком
______________________________________________________________________
основании приобретено, утрачено)
4. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(номер и серия документа,
______________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес места временного проживания, телефон ________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая
несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых,
находящихся на попечении):
----------------------------------------------------------------------
¦Отноше-¦Фамилия, ¦ Год и место¦Гражданство ¦ Адрес места ¦ Место ¦
¦ние к ¦имя, отчест-¦ рождения ¦(подданство)¦ проживания ¦работы,¦
¦заяви- ¦во ¦ ¦ ¦ ¦ учебы ¦
¦телю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------------+------------+------------+-------------+--------
9. Место работы (учебы), занимаемая должность: _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Вид и величина дохода за период, предшествующий регистрации:
----------------------------------------------------------------------
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦ ¦(в рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных¦ ¦
¦ кредитных организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей участия¦ ¦
¦ в коммерческих организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные¦ ¦
¦ выплаты или доходы (указать, какие) __¦ ¦
¦ ______________________________________¦ ¦
¦ ______________________________________¦ ¦
¦ ______________________________________¦ ¦
------------------------------------------+---------------------------
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным, за период с даты получения
разрешения на временное проживание ___________________________________
(если да,
______________________________________________________________________
то сколько раз и когда)
12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской
Федерации либо за ее пределами _______________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
______________________________________________________________________
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
______________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих _____________________________________________
(если да,
______________________________________________________________________
то каким именно)
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской
Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой
срок и в какое государство ___________________________________________
(да, нет)
----------------------------------------------------------------------
¦ Выезд ¦ Въезд ¦
+---------------------------------+----------------------------------+
¦Страна ¦Цель ¦Дата¦Место пере- ¦Страна ¦ Дата ¦Место пересечения¦
¦въезда ¦поезд-¦ ¦сечения гра-¦выезда ¦ ¦ границы и вид ¦
¦ ¦ки ¦ ¦ницы и вид ¦ ¦ ¦ транспорта ¦
¦ ¦ ¦ ¦транспорта ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+----+------------+--------+-------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+----+------------+--------+-------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+----+------------+--------+-------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+------+----+------------+--------+-------+------------------
Я предупрежден(а), что в перерегистрации мне может быть отказано
либо имеющиеся разрешение на временное проживание может быть
аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона
"О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"___"____________ 20__ г. ____________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя, проставляется
в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"__________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем
присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю _______________
______________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы
уполномоченного должностного лица, принявшего документы)
______________________________
(подпись должностного лица)
РЕШЕНИЕ:
Оформить перерегистрацию и произвести отметку в документе,
удостоверяющем личность/отказать в перерегистрации и направить
заявление для аннулирования разрешения на временное проживание
(ненужное зачеркнуть) в ______________________________________________
ПВУ МВД, ГУВД, УВД субъекта
Российской Федерации
Основаниями отказа в перерегистрации и аннулировании разрешения
на временное проживание являются _____________________________________
(результаты проверок
______________________________________________________________________
по учетам органов внутренних дел,
______________________________________________________________________
сведения других заинтересованных органов)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________
(должность, специальное звание,
_____________________________________________________________
фамилия, инициалы уполномоченного (подпись должностного
должностного лица) лица)
Начальник
______________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
_________________________ _____________ ____________________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___"____________ 20__ г. М.П.
----
¦Я, _____________________________________________ с принятым решением¦
¦ознакомлен ¦
¦ ¦
¦"___"________ 20__ г. _________________________¦
¦ (подпись) ¦
¦ ¦
¦Внесены изменения в ________________________________________________¦
¦ (вид документа) ¦
¦серия ___________ номер ______________ ¦
¦ ¦
¦Дата внесения изменений "___"_________ 20__ г. ¦
¦ ¦
¦________________________________________________ _______________¦
¦ (должность, специальное звание, фамилия, (подпись) ¦
¦ и.о. сотрудника) ¦
----
--------------------------------
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
При обращении законного представителя пункты 10 - 16 заполняются только в отношении
несовершеннолетних лиц, имеющих индивидуальное разрешение на временное проживание.
Проставляется печать органа внутренних дел по месту временного проживания.
----
|
