Приложение N. 7
к Инструкции об организации
деятельности органов
внутренних дел Российской
Федерации по оформлению
и выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
вида на жительство
Образец
Министру внутренних дел
-----------------------
(начальнику ГУВД, УВД)
-----------------------
______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу продлить срок действия вида на жительство/
перерегистрировать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей
дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена
моя опека (попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном
попечении (ненужное зачеркнуть).
Имеющийся вид на жительство был выдан ___________________________
(дата и номер
______________________________________________________________________
принятия решения, орган, принявший решение)
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________________
______________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать
прежнюю фамилию, имя, отчество,
______________________________________________________________________
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся
буквами русского и латинского
______________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим
личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _______________________________________
______________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(номер и серия документа,
______________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес проживания, телефон _________________________________________
______________________________________________________________________
7. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
8. Члены семьи, имеющие вид на жительство, включая несовершеннолетних
детей (в том числе усыновленных, опекаемых, находящихся на попечении):
----------------------------------------------------------------------
¦Отноше-¦Фамилия, ¦ Год и место¦Гражданство ¦ Адрес места ¦ Место ¦
¦ние к ¦имя, отчест-¦ рождения ¦(подданство)¦ проживания ¦работы,¦
¦заяви- ¦во ¦ ¦ ¦ ¦ учебы ¦
¦телю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------------+------------+------------+-------------+--------
9. Место работы (учебы), занимаемая должность: _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Вид и величина дохода за период проживания на территории
Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего
дате обращения с заявлением:
----------------------------------------------------------------------
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦ ¦ (в рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных¦ ¦
¦ кредитных организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей¦ ¦
¦ участия в коммерческих организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные¦ ¦
¦ выплаты или доходы (указать, какие) ¦ ¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
------------------------------------------+---------------------------
11. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным за период с даты получения вида на
жительство ___________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
______________________________________________________________________
12. Имеете ли Вы непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской
Федерации либо за ее пределами _______________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
______________________________________________________________________
13. Привлекались ли Вы к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
______________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих _____________________________________________
(если да,
______________________________________________________________________
то каким именно)
15. Не выезжали ли Вы в период проживания за пределы Российской
Федерации, если выезжали, то укажите, когда, с какой целью, на какой
срок и в какое государство ___________________________________________
(да, нет)
----------------------------------------------------------------------
¦ Выезд ¦ Въезд ¦
+---------------------------------------+----------------------------+
¦Страна ¦Цель поездки¦Дата ¦Место пере- ¦Страна ¦Дата ¦Место пересе- ¦
¦въезда ¦ ¦ ¦сечения гра-¦выезда ¦ ¦чения границы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ницы и вид ¦ ¦ ¦и вид транс- ¦
¦ ¦ ¦ ¦транспорта ¦ ¦ ¦порта ¦
+-------+------------+-----+------------+-------+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+-----+------------+-------+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+-----+------------+-------+-----+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------------+-----+------------+-------+-----+---------------
Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть
отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в
случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Достоверность изложенных сведений подтверждаю.
"___"____________ 20__ г. _________________________________
(дата подачи (подпись заявителя, проставляется
заявления) в присутствии должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в
моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
______________________________________________________________________
(должность, специальное звание,
______________________________________________________________________
фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица,
принявшего документы)
___________________________
(подпись должностного лица)
--------------------------------
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
При обращении законного представителя пункты 10 - 15 заполняются только в отношении
несовершеннолетних лиц, имеющих вид на жительство.
Утверждаю
Министр внутренних дел субъекта
Российской Федерации (Начальник
ГУВД (УВД) субъекта Российской
Федерации )
_______________________________
(специальное звание)
___________ ___________________
(подпись) (фамилия, и.о.)
"___"__________ 20__ г.
М.П.
РЕШЕНИЕ:
Продлить вид на жительство/оформить перерегистрацию вида на
жительство и произвести отметку в документе, удостоверяющем
личность/отказать в продлении/аннулировать вид на жительство (ненужное
зачеркнуть) на основании: ____________________________________________
(результаты проверок по учетам
органов внутренних дел,
______________________________________________________________________
сведения других заинтересованных органов)
________________________________________ ______________________
(должность, специальное звание, фамилия, (подпись)
и.о. сотрудника)
"СОГЛАСЕН"
Начальник паспортно-визового управления
(отдела, отделения)
МВД (ГУВД, УВД) субъекта Российской Федерации
______________________________________________
____________________________________ _______________
(специальное звание, фамилия, и о.) (подпись)
"___"___________ 20__ г.
----
¦Я, _____________________________________________ с принятым решением¦
¦ознакомлен ¦
¦ ¦
¦"__" ________ 20__ г. _________________________¦
¦ (подпись) ¦
¦ ¦
¦Внесены изменения в ________________________________________________¦
¦ (вид документа) ¦
¦серия ___________ номер __________________ ¦
¦ ¦
¦Дата внесения изменений "___"_________ 20__ г. ¦
¦ ¦
¦________________________________________________ _______________¦
¦ (должность, специальное звание, фамилия, (подпись) ¦
¦ и.о. сотрудника) ¦
----
--------------------------------
В случае подписания решения заместителем, которому предоставлено право подписи,
указывается его должность, фамилия, имя, отчество и специальное звание.
----
|
Гражданство