Приложение N. 1
к Инструкции об организации
деятельности органов
внутренних дел Российской
Федерации по оформлению и
выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
разрешения на временное
проживание
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ
______________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))
Регистрационный номер ___________________________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
------------------------------------------- --------------
¦Разрешение на временное проживание выдано¦ ¦ Место для ¦
¦Начальник _______________________________¦ ¦ фотографии ¦
¦ (наименование органа ¦ ¦ ¦
¦ внутренних дел) ¦ ¦(35 x 45 мм)¦
¦______________ ___________ ______________¦ ¦ ¦
¦ (специальное (подпись) (фамилия, ¦ ¦ ¦
¦ звание) инициалы) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦"___"_____________ 20__ г. М.П. ¦М.П. ¦ ¦
------------------------------------------- --------------
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской
Федерации в пределах квоты, установленной на 20__ год, или без учета
квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное
зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________________
______________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю
______________________________________________________________________
фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия и имя
______________________________________________________________________
пишутся буквами русского и латинского (в соответствии с
документом, удостоверяющим личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _______________________________________
______________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(номер и серия документа,
______________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, телефон ___________________________________
______________________________________________________________________
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное
проживание в Российской Федерации ____________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)
12. Образование и специальность по образованию, профессия ____________
______________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,
______________________________________________________________________
дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _____________________
(номер диплома,
______________________________________________________________________
дата и место выдачи)
14. Семейное положение _______________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
----------------------------------------------------------------------
¦Степень¦ Фамилия, ¦ Дата и ¦Гражданство ¦ Страна ¦Место рабо-¦
¦родства¦ имя, ¦ место ¦(подданство)¦проживания¦ты, учебы ¦
¦ ¦ отчество ¦рождения¦ ¦ и адрес ¦ ¦
+-------+---------------+--------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+--------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+---------------+--------+------------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+---------------+--------+------------+----------+------------
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет,
предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших,
средних, средних специальных и профессионально-технических учебных
заведениях, военную службу) :
----------------------------------------------------------------------
¦Дата (месяц и год) ¦ Должность с указанием ¦Адрес места работы ¦
+--------------------+ организации ¦(страна, город, об- ¦
¦приема ¦увольнения ¦ ¦ласть, населенный ¦
¦ ¦ ¦ ¦пункт) ¦
+--------+-----------+-------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+-------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+-------------------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-----------+-------------------------+----------------------
17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
----------------------------------------------------------------------
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦ ¦ (в рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных¦ ¦
¦ кредитных организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей¦ ¦
¦ участия в коммерческих организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦5. Пенсии, стипендии и иные социальные¦ ¦
¦ выплаты или доходы (указать, какие) ¦ ¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
------------------------------------------+---------------------------
18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ____________________
______________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,
его выдавшего)
19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской
Федерации ________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет,
предшествовавших дню подачи заявления ________________________________
(если да, то сколько раз
______________________________________________________________________
и когда)
21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным _____________________________________
(если да,
______________________________________________________________________
то сколько раз и когда)
22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской
Федерации либо за ее пределами _______________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
______________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих _____________________________________________
(если да, то каким именно)
______________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
¦Одновременно со мной прошу¦_________________________________________¦
¦предоставить разрешение на¦_________________________________________¦
¦временное проживание¦_________________________________________¦
¦членам моей семьи (супруга¦_________________________________________¦
¦(супруг), ¦_________________________________________¦
¦несовершеннолетние сын,¦_________________________________________¦
¦дочь, фамилия, имя,¦_________________________________________¦
¦отчество, дата и место¦_________________________________________¦
¦рождения, гражданство) ¦_________________________________________¦
+--------------------------+-----------------------------------------+
¦Сведения о другом родителе¦_________________________________________¦
¦указанных детей (фамилия,¦_________________________________________¦
¦имя, отчество, дата¦_________________________________________¦
¦рождения, гражданство,¦_________________________________________¦
¦место жительства) ¦_________________________________________¦
---------------------------+------------------------------------------
25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания ___________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне
может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в
случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"___"_________________ 20__ г. _____________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя
проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"_____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
документов проверил, заявление подписано в моем присутствии,
подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________________
(специальное звание
______________________________________________________________________
(если имеется), должность, фамилия, инициалы уполномоченного
должностного лица, принявшего документы)
_____________________________
(подпись должностного лица)
Начальник ____________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
______________________ _____________ _________________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___"______________ 20__ г. М.П.
--------------------------------
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать
дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации,
принявшего заявление.
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они
назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без
образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации,
наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы
следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного
удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
Проставляется печать органа внутренних дел или печать дипломатического
представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
----
|
Гражданство