Приложение N. 1
к Инструкции об организации
деятельности органов
внутренних дел Российской
Федерации по оформлению и
выдаче иностранным гражданам
и лицам без гражданства
вида на жительство
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
______________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))
Регистрационный номер ___________________________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)
------------------------------------------- --------------
¦Вид на жительство выдан ¦ ¦ Место для ¦
¦Начальник _______________________________¦ ¦ фотографии ¦
¦ (наименование органа ¦ ¦ ¦
¦ внутренних дел) ¦ ¦(35 x 45 мм)¦
¦______________ ___________ ______________¦ ¦ ¦
¦ (специальное (подпись) (фамилия, ¦ ¦ ¦
¦ звание) инициалы) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦"___"_____________ 20__ г. М.П. ¦ М.П. ¦ ¦
------------------------------------------- --------------
Прошу выдать вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери,
моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека
(попечительство)/ребенку, находящемуся на государственном попечении
(ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание в Российской Федерации было
выдано в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на
основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(дата и номер принятия решения, орган принявший)
______________________________________________________________________
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _____________________
______________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать
прежнюю фамилию, имя, отчество,
______________________________________________________________________
причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами
русского и латинского
______________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим
личность) алфавитов)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в
настоящее время (имели прежде) _______________________________________
______________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________
(номер и серия документа, кем
______________________________________________________________________
и когда выдан)
6. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или
родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)
______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
9. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве
Российской Федерации _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________
документ, подтверждающий нетрудоспособность)
10. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче вида на жительство
Российской Федерации _________________________________________________
______________________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган, какое было
принято решение)
11. Семейное положение _______________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата
и место выдачи)
12. Члены семьи, имеющие разрешение на временное проживание, включая
несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных, опекаемых,
находящихся на попечении):
----------------------------------------------------------------------
¦Отноше-¦Фамилия, ¦ Год и место¦Гражданство ¦ Адрес места ¦ Место ¦
¦ние к ¦имя, отчест-¦ рождения ¦(подданство)¦ проживания ¦работы,¦
¦заяви- ¦во ¦ ¦ ¦ ¦ учебы ¦
¦телю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+------------+------------+-------------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------------+------------+------------+-------------+--------
13. Сведения о трудовой деятельности в период имеющегося разрешения на
временное проживание, включая учебу :
----------------------------------------------------------------------
¦Дата (месяц и год)¦Должность с указанием организации¦ Адрес места ¦
+------------------+ ¦ работы ¦
¦приема¦увольнения ¦ ¦ ¦
+------+-----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+---------------------------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-----------+---------------------------------+----------------
14. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дню подачи заявления.
----------------------------------------------------------------------
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦ ¦ (в рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦3. Доход от вкладов в банках и иных¦ ¦
¦ кредитных организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦4. Доход от ценных бумаг и долей участия¦ ¦
¦ в коммерческих организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦5. Пенсии , стипендии и иные¦ ¦
¦ социальные выплаты или доходы¦ ¦
¦ (указать, какие) ¦ ¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
¦ ______________________________________¦__________________________¦
------------------------------------------+---------------------------
15. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) ____________________
______________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
16. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы
Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет,
предшествовавших дню подачи заявления ________________________________
(если да, то сколько раз
и когда)
17. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за
совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления,
рецидив которого признан опасным _____________________________________
(если да,
______________________________________________________________________
то сколько раз и когда)
18. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской
Федерации либо за ее пределами _______________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
______________________________________________________________________
19. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение
законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима
пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации
______________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
20. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита
человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет
опасность для окружающих _____________________________________________
(если да, то каким именно)
______________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
¦21. Сведения о ребенке,¦ ¦
¦который вписывается в+--------------------------------------------+
¦вид на жительство¦ ¦
¦родителя/получающего +--------------------------------------------+
¦самостоятельный вид на¦ ¦
¦жительство (фамилия,+--------------------------------------------+
¦имя, отчество, дата и¦ ¦
¦место рождения,+--------------------------------------------+
¦гражданство) ¦ ¦
¦ +--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+-----------------------+--------------------------------------------+
¦Сведения о другом¦ ¦
¦родителе указанных+--------------------------------------------+
¦детей (фамилия, имя,¦ ¦
¦отчество, дата+--------------------------------------------+
¦рождения, гражданство,¦ ¦
¦место жительства) +--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ +--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
------------------------+---------------------------------------------
22. Адрес места временного проживания, телефон _______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть
отказано либо выданный вид на жительство может быть аннулирован в
случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона "О правовом
положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
сведений подтверждаю.
"___"_______________________ 20__ г. ___________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя,
проставляется в присутствии
должностного лица)
Заявление принято к рассмотрению "___"____________ 20__ г.
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых
документов проверил, заявление подписано в моем присутствии,
подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________________________
(специальное звание
(если имеется),
______________________________________________________________________
должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного
лица, принявшего документы)
___________________________
(подпись должностного лица)
Начальник ____________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
____________________________ _______________ _____________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"___"___________ 20__ г. М.П
--------------------------------
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать
дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации,
принявшего заявление.
При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они
назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без
образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации,
наименование регистрирующего органа и место выдачи.
Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного
удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.
Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.
----
|
Гражданство 