Приложение 1
к Федеральному закону
от 20.12.2002 N 175-ФЗ
(в ред. Федерального закона
от 25.07.2006 N 128-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации
"__" _________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной
Думы по Восточному одномандатному избирательному округу N 23 Яблокова Семена Павловича,
родившегося 5 июля 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города
Северска, проживающего в поселке Центральном Северского района Архангельской области.
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦Год рож- ¦ Адрес места ¦Серия и ¦Подпись и¦
¦п/п¦ отчество ¦дения (в ¦ жительства ¦номер ¦ дата ее ¦
¦ ¦ ¦возрасте ¦ ¦паспорта¦внесения ¦
¦ ¦ ¦18 лет - ¦ ¦или ¦ ¦
¦ ¦ ¦дополни- ¦ ¦докумен-¦ ¦
¦ ¦ ¦тельно ¦ ¦та, за- ¦ ¦
¦ ¦ ¦число и ¦ ¦меняюще-¦ ¦
¦ ¦ ¦месяц ¦ ¦го пас- ¦ ¦
¦ ¦ ¦рождения)¦ ¦порт ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гражда- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нина ¦ ¦
+---+-----------------+---------+-------------+--------+---------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+---------+-------------+--------+---------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------+---------+-------------+--------+---------+
+---+-----------------+---------+-------------+--------+---------+
+---+-----------------+---------+-------------+--------+---------+
----+-----------------+---------+-------------+--------+----------
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его
подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата
ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на
непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с
указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и
непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование
(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании
которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,
принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных
республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в
соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением
действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого
закона. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному
объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в
соответствии с пунктом 8 статьи 38 настоящего Федерального закона, и сведения о его
статусе в этом общественном объединении.
|
Гражданство