Приложение N. 1
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ
от 31.12.2003 N. 1545)
___________________________________
(наименование органа внутренних дел
(МВД, ГУВД, УВД))
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
-------------
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
¦ ¦
М.П. ¦ ¦
-------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации в общем,
упрощенном порядке или восстановить в гражданстве Российской Федерации
(ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
¦Одновременно со мной прошу+------------------------------------+
¦принять (восстановить) в+------------------------------------+
¦гражданство (в гражданстве)+------------------------------------+
¦Российской Федерации моих+------------------------------------+
¦несовершеннолетних детей,+------------------------------------+
¦подопечных (сын, дочь, фамилия,+------------------------------------+
¦имя, отчество, дата и место¦ ¦
¦рождения, гражданство) ¦ ¦
+-------------------------------+------------------------------------+
¦Сведения о другом родителе+------------------------------------+
¦указанных детей (фамилия, имя,+------------------------------------+
¦отчество, гражданство, место+------------------------------------+
¦жительства) ¦ ¦
--------------------------------+-------------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
______________________________________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени, отчества
______________________________________________________________________
указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
______________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) _________________________________________________
______________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР ______________________________
______________________________________________________________________
(если да, то основание и дата его прекращения, документ,
подтверждающий указанные сведения)
6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской
Федерации ____________________________________________________________
(если да, то когда и в какой орган,
какое было принято решение)
7. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства
__________________________________________________________________
(документ, подтверждающий указанные сведения)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
9. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
10. Образование и специальность по образованию, профессия ____________
______________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
______________________________________________________________________
номер диплома, дата и место выдачи)
11. Ученая степень, ученое звание ____________________________________
(номер диплома, дата
______________________________________________________________________
и место выдачи)
12. Семейное положение _______________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья,
сестры)
----------------------------------------------------------------------
¦Степень¦Фамилия, имя,¦Год и место¦Гражданство¦ Страна ¦ Место ¦
¦родства¦ отчество ¦ рождения ¦ ¦проживания¦ работы, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и адрес ¦ учебы ¦
+-------+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-------------+-----------+-----------+----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+-------------+-----------+-----------+----------+------------
14. Наличие нетрудоспособного родителя, имеющего гражданство
Российской Федерации _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного
______________________________________________________________________
родителя, документ, подтверждающий его нетрудоспособность)
15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате
обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних
специальных и профессионально - технических учебных заведениях,
военную службу)
----------------------------------------------------------------------
¦Дата (месяц и год) ¦Должность с указанием пред-¦Адрес места рабо-¦
+----------------------+приятия, учреждения, орга- ¦ты (страна, го- ¦
¦приема ¦увольнения ¦низации, министерства (ве- ¦род, область, на-¦
¦ ¦ ¦домства) ¦селенный пункт) ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----------+---------------------------+------------------
16. Источник средств к существованию (укажите все имевшиеся виды
доходов за период проживания на территории Российской Федерации)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Источники средств к существованию за период проживания на
территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года,
предшествовавшего дате обращения с заявлением
----------------------------------------------------------------------
¦ Вид дохода ¦ Величина дохода ¦
¦ ¦ (в рублях, иностранной ¦
¦ ¦ валюте) ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦ 1. Доход по основному месту работы ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦ 2. Доход от иной деятельности ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦ 3. Доход от вкладов в банках¦ ¦
¦ и иных кредитных организациях ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦ 4. Доход от ценных бумаг и долей¦ ¦
¦ участия в коммерческих организациях¦ ¦
+-----------------------------------------+--------------------------+
¦ 5. Пенсии, стипендии и иные социальные¦ ¦
¦ выплаты или доходы (указать, какие)¦ ¦
¦ ------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ------------------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦
------------------------------------------+---------------------------
18. Индивидуальный налоговый номер (при его наличии) _________________
______________________________________________________________________
(номер свидетельства, дата и место выдачи,
наименование органа, его выдавшего)
19. Владеете ли русским языком _______________________________________
(документ, подтверждающий сведения,
______________________________________________________________________
его номер, дата и место выдачи)
20. Отношение к воинской обязанности _________________________________
(военнообязанный или
______________________________________________________________________
невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на
______________________________________________________________________
альтернативную гражданскую службу иностранного
______________________________________________________________________
государства на момент подачи заявления)
21. Проживание на территории Российской Федерации, подтвержденное
видом на жительство _____________________________________________
(с какого времени,
______________________________________________________________________
в том числе непрерывно)
Выезд за пределы Российской Федерации в период постоянного
проживания
----------------------------------------------------------------------
¦ Выезд ¦ Въезд ¦
+------------------------------------+-------------------------------+
¦Страна¦Цель поездки¦ Дата ¦Место ¦Страна¦ Дата ¦ Место ¦
¦въезда¦ ¦ ¦пересе-¦выезда¦ ¦пересечения¦
¦ ¦ ¦ ¦чения ¦ ¦ ¦ границы и ¦
¦ ¦ ¦ ¦границы¦ ¦ ¦ вид ¦
¦ ¦ ¦ ¦и вид ¦ ¦ ¦транспорта ¦
¦ ¦ ¦ ¦транс- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦порта ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-------+------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-------+------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+--------+-------+------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------------+--------+-------+------+------------+------------
22. Наличие особого статуса проживания на территории Российской
Федерации (признание беженцем, предоставление убежища) _______________
______________________________________________________________________
(вид удостоверения, его номер, дата получения,
______________________________________________________________________
наименование органа, его выдавшего)
______________________________________________________________________
23. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти
лет, предшествовавших дате обращения с заявлением о приеме в
гражданство Российской Федерации _____________________________________
(если да, указать
______________________________________________________________________
причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении)
24. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах
безопасности или в правоохранительных органах иностранных государств
______________________________________________________________________
(если да, то где, в какой период, последняя должность,
______________________________________________________________________
звание, чин)
25. Привлекались ли к уголовной ответственности ______________________
(если да, то
______________________________________________________________________
где, когда, по каким статьям уголовного законодательства
______________________________________________________________________
соответствующего государства, в случае осуждения указать меру
______________________________________________________________________
наказания с приложением копии приговора)
26. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами
иностранного государства за совершение преступления __________________
(да, нет,
______________________________________________________________________
если да, то где, когда, по каким статьям уголовного
______________________________________________________________________
законодательства соответствующего государства)
27. Адрес места жительства, телефон __________________________________
______________________________________________________________________
28. Документ, удостоверяющий личность ________________________________
______________________________________________________________________
(номер документа, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ В случае принятия меня в гражданство Российской Федерации¦
¦обязуюсь быть верным России и добросовестно выполнять свой¦
¦гражданский долг в соответствии с Конституцией Российской¦
¦Федерации и законодательством Российской Федерации. ¦
¦ ___________________ ¦
¦ (подпись заявителя) ¦
------------------------------------------------------------------
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального
закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в
гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
¦ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦
¦ (дата) ¦
¦______________________ Федерального закона "О гражданстве¦
¦(статья, часть, пункт) ¦
¦Российской Федерации". ¦
¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых¦
¦документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,¦
¦подлинность подписи заявителя подтверждаю . ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы ¦
¦ должностного лица органа внутренних дел, ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ принявшего документы) ¦
¦ ¦
¦ ___________________________ ¦
¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦
¦Начальник ____________________________________ ¦
¦ (наименование органа внутренних дел) ¦
¦____________________ _________________ _________________________¦
¦(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Если супруги одновременно обращаются по вопросу приобретения гражданства
Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей. Если гражданство
ребенка не изменяется, заявитель указывает об этом в данной графе.
Если отказ от имеющегося гражданства обусловлен приобретением гражданства
Российской Федерации, дается обязательство в течение одного года со дня приобретения
гражданства Российской Федерации представить документ о выходе из иного гражданства. Если
иное гражданство прекращается вследствие приобретения гражданства Российской Федерации,
дается обязательство представить соответствующий документ в течение трех месяцев со дня
приобретения гражданства Российской Федерации.
При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо
именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то
указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и
место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части
(учреждения), ее (его) местонахождение.
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения
(свидетельства), кем и когда оно выдано.
Указываются неснятые и непогашенные судимости.
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О
гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется
нотариально.
Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
Подтверждением проживания на территории Российской Федерации является также
документ, удостоверяющий личность заявителя, с отметкой о регистрации по месту жительства
или со свидетельством о регистрации по месту жительства по состоянию на 1 июля 2002 г.
либо разрешение на временное проживание (в случае подачи заявления до 1 января 2006 г.).
----
|
