Приложение N. 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ
от 31.12.2003 N. 1545)
___________________________________
(наименование органа внутренних дел
(МВД, ГУВД, УВД))
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
-------------
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
¦ ¦
М.П. ¦ ¦
-------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в
общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
¦Одновременно со мной прошу+------------------------------------+
¦разрешить выход из гражданства+------------------------------------+
¦Российской Федерации моим+------------------------------------+
¦несовершеннолетним детям (сын,+------------------------------------+
¦дочь, фамилия, имя, отчество,+------------------------------------+
¦дата и место рождения,+------------------------------------+
¦гражданство) ¦ ¦
+-------------------------------+------------------------------------+
¦Сведения о другом родителе+------------------------------------+
¦указанных детей (фамилия, имя,+------------------------------------+
¦отчество, место жительства,+------------------------------------+
¦гражданство, если имеет¦ ¦
¦гражданство Российской¦ ¦
¦Федерации, то указать,¦ ¦
¦сохраняет ли его) ¦ ¦
--------------------------------+-------------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени,
______________________________________________________________________
отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
______________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия _____________
______________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
______________________________________________________________________
номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
(номер диплома, дата
______________________________________________________________________
и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате
обращения с заявлением (включая учебу в высших, средних, средних
специальных и профессионально - технических учебных заведениях,
военную службу)
----------------------------------------------------------------------
¦ Дата (месяц и год) ¦Должность с указанием пред-¦Адрес места рабо-¦
+----------------------+приятия, учреждения, орга- ¦ты (страна, го- ¦
¦ приема ¦увольнения ¦низации, министерства (ве- ¦род, область, на-¦
¦ ¦ ¦домства) ¦селенный пункт) ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----------+---------------------------+------------------
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с
представленным документом) ___________________________________________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности _________________________________
(военнообязанный,
______________________________________________________________________
невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,
где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу ______________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий
исполнению обвинительный приговор суда _______________________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство
(иные гражданства) или возможность его (их) приобретения _____________
______________________________________________________________________
(если да, указать, какое, когда и на каком основании
______________________________________________________________________
приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при
______________________________________________________________________
отсутствии иного гражданства - подтверждение возможности
его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон __________________________________
______________________________________________________________________
15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ____________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального
закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из
гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
¦ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦
¦ (дата) ¦
¦______________________ Федерального закона "О гражданстве¦
¦(статья, часть, пункт) ¦
¦Российской Федерации". ¦
¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых¦
¦документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,¦
¦подлинность подписи заявителя подтверждаю . ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (специальное звание, должность, фамилия, инициалы ¦
¦ должностного лица ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ органа внутренних дел, принявшего документы) ¦
¦ ¦
¦ ___________________________ ¦
¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦
¦Начальник ____________________________________ ¦
¦ (наименование органа внутренних дел) ¦
¦____________________ _________________ _________________________¦
¦(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы) ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 х 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
Если супруги одновременно обращаются по вопросу выхода из гражданства Российской
Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.
При заполнении данного пункта предприятия, учреждения, организации необходимо
именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя.
Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то
указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и
место выдачи.
В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части
(учреждения), ее (его) местонахождение.
Если заявителю назначена пенсия, следует указать вид пенсии, номер удостоверения
(свидетельства), кем и когда оно выдано.
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О
гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется
нотариально.
Проставляется гербовая печать органа внутренних дел.
----
|
Гражданство