Приложение N. 5
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ
от 31.12.2003 N. 1545)
_________________________________________________
(наименование дипломатического представительства
или консульского учреждения Российской Федерации)
Регистрационный номер _______________________________
(заполняется должностным лицом)
-------------
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
¦ ¦
М.П. ¦ ¦
-------------
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в
упрощенном порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------
¦Одновременно со мной прошу+------------------------------------+
¦разрешить выход из гражданства+------------------------------------+
¦Российской Федерации моим+------------------------------------+
¦несовершеннолетним детям (сын,+------------------------------------+
¦дочь, фамилия, имя, отчество,+------------------------------------+
¦дата и место рождения,+------------------------------------+
¦гражданство) ¦ ¦
+-------------------------------+------------------------------------+
¦Сведения о другом родителе+------------------------------------+
¦указанных детей (фамилия, имя,+------------------------------------+
¦отчество, место жительства,+------------------------------------+
¦гражданство, если имеет¦ ¦
¦гражданство Российской¦ ¦
¦Федерации, то указать,¦ ¦
¦сохраняет ли его) ¦ ¦
--------------------------------+-------------------------------------
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
(в случае изменения фамилии, имени,
______________________________________________________________________
отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
______________________________________________________________________
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ________________________________
______________________________________________________________________
3. Пол _______________________________________________________________
(мужской, женский)
4. Семейное положение ________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
______________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе),
дата и место выдачи)
5. Национальность ____________________________________________________
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание ___________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Образование и специальность по образованию, профессия _____________
______________________________________________________________________
(какое учебное заведение, где и когда окончено,
______________________________________________________________________
номер диплома, дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
(номер диплома, дата
______________________________________________________________________
и место выдачи)
9. Трудовая деятельность за последние пять лет
----------------------------------------------------------------------
¦ Дата (месяц и год) ¦ Место работы и должность ¦ Адрес места ¦
+----------------------+ ¦ работы ¦
¦ приема ¦увольнения ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+-----------+---------------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+-----------+---------------------------+------------------
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов,
установленное законодательством Российской Федерации _________________
(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности _________________________________
(военнообязанный,
______________________________________________________________________
невоеннообязанный, если проходили военную службу, указать,
где, когда, род войск, воинское звание)
12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в
качестве обвиняемого по уголовному делу ______________________________
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий
исполнению обвинительный приговор суда _______________________________
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство
(иные гражданства) ___________________________________________________
(если да, указать, какое, когда
______________________________________________________________________
и на каком основании приобретено, документ, его номер, дату
______________________________________________________________________
и место выдачи; при отсутствии иного гражданства - подтверждение
______________________________________________________________________
возможности его приобретения)
14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно ______________
______________________________________________________________________
(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,
______________________________________________________________________
когда, куда и по какому документу выехали из России)
15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской
Федерации (в соответствии с представленным документом) _______________
______________________________________________________________________
16. Адрес места жительства, телефон __________________________________
______________________________________________________________________
17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской
Федерации ____________________________________________________________
(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального
закона "О гражданстве Российской Федерации" решение о выходе из
гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных
документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных
данных подтверждаю.
_______________________ ___________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------
¦ Заявление принято к рассмотрению _______________ на основании¦
¦ (дата) ¦
¦______________________ Федерального закона "О гражданстве¦
¦(статья, часть, пункт) ¦
¦Российской Федерации". ¦
¦ Правильность заполнения заявления и наличие необходимых¦
¦документов проверил; заявление подписано в моем присутствии,¦
¦подлинность подписи заявителя подтверждаю . ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (должность, фамилия, инициалы должностного лица ¦
¦ дипломатического представительства ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ или консульского учреждения Российской Федерации) ¦
¦ ¦
¦ ___________________________ ¦
¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского
учреждения Российской Федерации.
Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих
машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на
вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона "О
гражданстве Российской Федерации", подлинность подписи заявителя удостоверяется
нотариально.
Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского
учреждения Российской Федерации.
----
|
Гражданство