Образец (Примерный). Акт обследования земельного участка
Приложение 1
к Приказу Территориального
управления Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей
и благополучия человека
по Московской области
от 17 марта 2006 г. N 63
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
(РОСПОТРЕБНАДЗОР)
Территориальное управление Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
по Московской области
(Территориальное управление Роспотребнадзора
по Московской области)
Территориальный отдел в __________________________________
(наименование
территориального отдела)
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
Акт составлен
__________________________________________________________________
(дата и место составления акта)
__________________________________________________________________
Мною (нами),
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
проводившего обследование)
_________________________________________________________________,
на основании заявления N ______________ от ___________________
__________________________________________________________________
проведено обследование земельного участка под
__________________________________________________________________
(указать, для каких целей проводится обследование
с указанием вида планируемого к размещению,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реконструкции объекта, его принадлежность (наименование
юридического лица либо Ф.И.О. физического лица)
__________________________________________________________________
в присутствии
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица
или физического лица, в присутствии которого(ых)
проводилось обследование)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В результате обследования установлено:
__________________________________________________________________
1. Площадь земельного участка
__________________________________________________________________
2. Категория земель
__________________________________________________________________
(лесной фонд, земли с/х назначения, земли поселений и т.п.)
__________________________________________________________________
3. Использование земельного участка в прошлом и в настоящее время
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Цель использования земельного участка
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Место расположения земельного участка
__________________________________________________________________
(поселение, городской округ, описание границ
земельного участка в натуре, описание размещения
участка по отношению к иным объектам, территории)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Наличие зон санитарной охраны водоисточников, водоохранных
зон, ССЗ и иных зон от объектов, расположенных на прилегающей
территории и (или) оказывающих (могущих оказать) влияние
на планируемый к размещению, реконструкции объект
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Характеристика возможных влияний объекта на среду обитания
человека и гигиенические условия жизни населения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Класс объекта по санитарной классификации, размер
санитарно-защитной зоны и возможность ее организации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Наличие источников водоснабжения, возможность организации зоны
санитарной охраны
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Возможность канализования объекта (с указанием места выпуска
сточных вод)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Возможность теплоснабжения объекта
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Особые условия, при которых возможно использовать земельный
участок (санитарно-эпидемиологические требования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Акт обследования составлен:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, (подпись с расшифровкой)
проводившего обследование)
Обследование проводилось в моем (нашем) присутствии:
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. уполномоченного (подпись с расшифровкой)
представителя юридического лица
или физического лица,
в присутствии которого(ых)
проводилось обследование)
К акту прилагаются ___________________________________________
(протоколы проведенных исследований,
инструментальных замеров )
__________________________________________________________________
(начальник (заместитель) (подпись с расшифровкой)
территориального отдела )
Акт по результатам обследования получил "__" _________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя юридического лица (подпись с расшифровкой)
(уполномоченного представителя),
Ф.И.О. физического лица
(уполномоченного представителя) )
--------------------------------
Для территориальных отделов указывается полное наименование, для Управления - в
строке ставится прочерк.
Копия акта остается в деле территориального отдела, Управления. Данный акт не
является актом по результатам мероприятий по контролю (надзору).
Указывается входящий номер и дата заявления лица об обследовании земельного
участка, о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения.
При необходимости проведения таких исследований, измерений.
Для актов обследования территориальных отделов.
Уполномоченным представителем считается лицо, действующее от имени заявителя на
основании доверенности. При наличии уполномоченного представителя указываются также дата
выдачи и номер доверенности. Доверенность прикладывается к экземпляру акта, остающемуся в
территориальном отделе, Управлении.
|
Типовые бланки