Образец (Примерный). Еженедельная информация о выделении вирусов гриппа |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Еженедельная информация о выделении вирусов гриппа
Приложение
N 12
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека
от 31.03.2005 N 373
Кому представляется Представляют:
__________________________________ Опорные базы - в Федеральный
наименование, адрес получателя, центр по гриппу и ОРВИ/Центр
e-mail, факс экологии и эпидемиологии
Учреждение (отправитель) гриппа (по принадлежности)
__________________________________
город, e-mail, факс, телефон Электронная почта, факс
Адрес учреждения Еженедельно
__________________________________
республика, край, область, город
ЕЖЕНЕДЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ВЫДЕЛЕНИИ ВИРУСОВ ГРИППА
(за _________ неделю 200_ г.)
--------------------------------------------------------------------------------
¦Контингент больных ¦Число выделенных вирусов ¦Всего¦В том числе типа (субтипа)¦
¦ ¦и количество обследован- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ных больных по возрастам ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------+-----+--------------------------+
¦ ¦0 - 2¦3 - 6¦7 - 14¦>= 15 ¦ ¦А(Н1N1)¦A(H3N2)¦ В ¦ДС¦ НТ¦
+-------------------+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+---+--+---+
¦Госпитализированные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+---+--+---+
¦Амбулаторные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+---+--+---+
¦Вспышка ОРВИ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+---+--+---+
¦СМ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+---+--+---+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-----+-----+------+------+-----+-------+-------+---+--+----
Примечание: Еженедельно в период с ноября по апрель
включительно обследуется не менее 25-ти больных.
СМ - секционные материалы. ДС - другие субтипы гриппа
В числителе - число выделенных А
вирусов; в знаменателе - число НТ - нетипируемый
обследованных больных. гемагглютинирующий агент
Информация представляется по дате выделения вируса. Сведения
подаются не позднее чем через 3 дня после окончания недели.
"__" ____________ 200_ г. Руководитель опорной базы
|
Типовые бланки