Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболе |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с
использованием возбудителей инфекционных заболеваний iii - iv групп
патогенности
Приложение 1
к Порядку организации работы
по лицензированию деятельности,
связанной с использованием
возбудителей инфекционных заболеваний
В территориальное управление
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека ________
________________________________
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер ______________ от "__" ___________ 200_ года
Заявитель ________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения (включая места
__________________________________________________________________
нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,
используемых для осуществления лицензируемой деятельности);
__________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,
место осуществления лицензируемой деятельности)
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
(наименование
__________________________________________________________________
лицензируемой деятельности с указанием патогенных биологических
__________________________________________________________________
агентов, с которыми осуществляются работы, группу(ы) их
__________________________________________________________________
патогенности, виды проводимых исследований)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Опись представляемых для получения лицензии документов
на __ листах в __ экземплярах прилагается.
Дата "__" ______________ 200_ г.
Подпись __________________/______________________________________/
(Ф.И.О., должность)
|
