Главная arrow Типовые бланки arrow Защита прав потребителей arrow Образец (Примерный). Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Главное меню
Главная
Типовые бланки
Кодексы РФ
Вопросы и ответы
Права потребителей
Право собственности
Гражданство
Наследство
Законодательство о труде
Законодательство о жилье
Карта сайта
Юриспруденция


Воспользуйся поиском
Поиск
Кто на сайте?
Сейчас в библиотеке:
Посетителей - 12

Образец (Примерный). Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Клинико-эпидемиологические данные по лабораторно подтвержденным 
случаям гриппа с летальным исходом

Приложение N 17    к Приказу
   Федеральной службы по надзору
   в сфере защиты прав потребителей
   и благополучия человека
   от 31.03.2005 N 373
   
   
   Кому представляется ______________     Представляют:
   __________________________________     Опорные базы - в  Федеральный
     наименование, адрес получателя       центр по гриппу и  ОРВИ/Центр
   Учреждение (отправитель)               экологии   и    эпидемиологии
   __________________________________     гриппа (по принадлежности)
      город, e-mail, факс, телефон
   Адрес учреждения _________________     Электронная почта, факс
   __________________________________     Еженедельно
    республика, край, область, город
   
                       КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
          ДАННЫЕ ПО ЛАБОРАТОРНО ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЯМ ГРИППА
                          С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ
   
   --------------------------------------------------------------------------------------
   ¦ФИО      ¦Воз-¦    Даты     ¦Эпидемиологичес-  ¦    Тяжесть течения заболевания     ¦
   ¦больного,¦раст¦             ¦кие данные        ¦                                    ¦
   ¦от кото- ¦    +-------------+------------------+------------------------------------+
   ¦рого был ¦    ¦Начала¦Смерти¦Вспышка  ¦Споради-¦Выражен-¦Уровень  ¦Наличие ¦Характер¦
   ¦выделен  ¦    ¦забо- ¦      ¦в коллек-¦ческий  ¦ность   ¦поражения¦осложне-¦неотлож-¦
   ¦вирус    ¦    ¦лева- ¦      ¦тиве  ¦случай  ¦лихорад-¦дыхатель-¦ний     ¦ных сос-¦
   ¦гриппа   ¦    ¦ния   ¦      ¦         ¦        ¦ки (max ¦ных путей¦(пневмо-¦тояний  ¦
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦t град.)¦         ¦ния,    ¦(ИТЭП,  ¦
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦отиты,  ¦ИТШ,    ¦
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦синуситы¦ОДНОССН,¦
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦и др.)  ¦ОСЛТ,   ¦
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦С, ГС)  ¦
   +---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦        ¦
   +---------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+--------+
   ¦         ¦    ¦      ¦      ¦         ¦        ¦        ¦         ¦        ¦        ¦
   ----------+----+------+------+---------+--------+--------+---------+--------+---------
       Примечание:
        Длительность              ИТЭП - инфекционно-токсическая
       вспышки ______ суток          энцефалопатия,
       интенсивность ______          ИТШ - инфекционно-токсический
       (% охвата)                    шок,
       сроки развития.               ОДН - острая дыхательная
                                     недостаточность,
       Дополнительно указать:        ОСЛТ - острый стенозирующий
         место госпитализации:       ларинго-трахеит,
         _____________________       ОССН - острая сердечно-
         N истории болезни: __       сосудистая недостаточность,
         _____________________       С - судороги,
         Эпикриз, дата _______       ГС - геморрагический синдром
         Протокол вскрытия: N,
         дата ________________
   
   "__" ____________ 200_ г.                Руководитель опорной базы
 
< Пред.   След. >