Образец (Примерный). Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно
иммунизированных против гепатита в, полиомиелита, гриппа, краснухи, и о движении вакцин
для иммунизации
Приложение
к Письму Роспотребнадзора
от 22.03.2006 N 0100/3106-06-32
----------------------------------------------------------------
¦ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ¦
¦ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА ¦
----------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------
¦ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ¦
----------------------------------------------------------
--------------------------------------
¦ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ¦
--------------------------------------
----------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ¦
¦ ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, ¦
¦КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ ЗА _____ 2006 г.¦
----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------- -----------
¦Амбулаторно-поликлинические учрежде-¦ ¦ ¦Месячная,¦
¦ния (подразделения), оказывающие ме-¦ ¦ ¦ годовая ¦
¦дицинскую помощь детям и взрослым, ¦ ¦ -----------
¦дома ребенка, фельдшерско-акушерские¦ ¦
¦пункты в сельских местностях (при ¦ ¦
¦отсутствии централизованных картотек¦ ¦
¦в участковой или центральной район- ¦ ¦
¦ной больнице) независимо от органи- ¦ ¦
¦зационно-правовой формы и ведомст- ¦ ¦
¦венной принадлежности: ¦ ¦
¦- филиалу ФГЦУЗ "Центр гигиены и ¦2 числа после ¦
¦эпидемиологии" в городах, районах ¦отчетного месяца¦
¦(округах) городов, районах (сельс- ¦3 числа после ¦
¦ких), межрайонные, своей вышестоящей¦отчетного года ¦
¦организации (ведомству) ¦ ¦
¦Филиал ФГУЗ "Центр гигиены и эпиде- ¦ ¦
¦миологии" в городах, районах (окру- ¦ ¦
¦гах) городов, районах (сельских), ¦ ¦
¦межрайонные: ¦ ¦
¦- ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиоло- ¦3 числа после ¦
¦гии" в субъекте Российской Федерации¦отчетного месяца¦
¦- территориальному отделу территори-¦3 числа после ¦
¦ального управления Роспотребнадзора ¦отчетного года ¦
¦по субъекту Российской Федерации ¦ ¦
¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"¦ ¦
¦в субъекте Российской Федерации: ¦ ¦
¦- территориальному управлению Рос- ¦ ¦
¦потребнадзора по субъекту Российской¦ ¦
¦Федерации ¦ ¦
¦Территориальное управление Рос- ¦5 числа после ¦
¦потребнадзора по субъекту Российской¦отчетного месяца¦
¦Федерации: ¦6 числа после ¦
¦- ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и ¦отчетного года ¦
¦эпидемиологии" Роспотребнадзора ¦7 числа после ¦
¦- органу управления здравоохранением¦отчетного месяца¦
¦субъекта Российской Федерации ¦8 числа после ¦
¦ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и ¦отчетного года ¦
¦эпидемиологии" Роспотребнадзора ¦ ¦
¦отчет в целом по России в разрезе ¦ ¦
¦субъектов Российской Федерации: ¦ ¦
¦- Роспотребнадзору ¦9 числа после ¦
¦ ¦отчетного месяца¦
¦ ¦10 числа после ¦
¦ ¦отчетного года ¦
¦Роспотребнадзор отчет в целом по ¦ ¦
¦России и в разрезе субъектов Россий-¦ ¦
¦ской Федерации: ¦ ¦
¦- Минздравсоцразвития России ¦12 числа после ¦
¦ ¦отчетного месяца¦
-------------------------------------+-----------------
------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ Код ¦ Код ¦
¦ формы +-------------------------------------------------------+
¦по ОКУД ¦отчиты-¦вида ¦от- ¦терри-¦министер- ¦органи- ¦формы ¦ ¦
¦ ¦вающей-¦дея- ¦рас- ¦тории ¦ства (ве- ¦зацион- ¦собст-¦ ¦
¦ ¦ся ор- ¦тель-¦ли ¦по ¦домства), ¦но-пра- ¦вен- ¦ ¦
¦ ¦ганиза-¦ности¦по ¦ОКАТО ¦органа уп-¦вовой ¦ности ¦ ¦
¦ ¦ции по ¦по ¦ОКОНХ¦ ¦равления ¦формы по¦по ¦ ¦
¦ ¦ОКПО ¦ОКВЭД¦ ¦ ¦по ОКОГУ ¦ОКОПФ ¦ОКФС ¦ ¦
+--------+-------+-----+-----+------+----------+--------+------+-+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦9¦
+--------+-------+-----+-----+------+----------+--------+------+-+
¦0609376 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+-------+-----+-----+------+----------+--------+------+--
---------------------------------------------------------------------------------------
-------
¦Контингенты ¦N ¦Подле-¦ Из них (чел.): ¦Движение вакцин
для ¦
¦ населения ¦стро-¦жит ¦ ¦дополнительной
иммуни-¦
¦ ¦ки ¦допол-¦ ¦зации (тыс.
доз): ¦
¦ ¦ ¦ни- +-------------------------------------------+----------------
------+
¦ ¦ ¦тель- ¦иммунизировано¦иммунизировано¦имму- ¦имму- ¦заяв-¦по- ¦ис-
¦ос- ¦
¦ ¦ ¦ной ¦ против ¦против полио- ¦низи- ¦низи- ¦ка на¦сту-
¦поль-¦та- ¦
¦ ¦ ¦имму- ¦ гепатита В ¦миелита ИПВ ¦ровано¦ровано¦вак- ¦пило
¦зова-¦ток ¦
¦ ¦ ¦низа- +--------------+--------------+против¦против¦цины ¦вак- ¦но
¦вак-¦
¦ ¦ ¦ции ¦1 ¦2 ¦3 ¦1 ¦2 ¦3 ¦крас- ¦гриппа¦ ¦цины ¦вак-
¦цины¦
¦ ¦ ¦(чел.)¦вак-¦вак-¦вак-¦вак-¦вак-¦вак-¦нухи ¦ ¦ ¦(при-
¦цины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ци- ¦ ¦ ¦ ¦ход)
¦(рас-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦на- ¦на- ¦на- ¦на- ¦на- ¦на- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ход) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14
¦ 15 ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦Иммунизация ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦против гепа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦тита В: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦дети в воз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦расте от 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦года до 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦лет включи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦тельно, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦привитые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦Иммунизация ¦ 02 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦против по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦лиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦инактивиро- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ванной по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦лиомиелитной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦вакциной: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦дети раннего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦возраста с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦клиническими¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦признаками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦иммунодефи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦цитного со- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦стояния (ча-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦стые гной- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ничковые за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦болевания); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ВИЧ-инфици- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦рованные или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦рожденные от¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ВИЧ-инфици- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦рованных ма-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦терей; с ус-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦тановленным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦диагнозом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦онкогемато- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦логических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦и/или дли- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦тельно полу-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦чающие имму-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦носупрессив-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ную терапию;¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦дети, нахо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦дящиеся на 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦этапе выха- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦живания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦достигшие 3-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦месячного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦возраста; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦воспитанники¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦домов ребен-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ка (вне за- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦висимости от¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦здоровья); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦дети из се- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦мей, где ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦имеются ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦больные с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦иммунодефи- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦цитными за- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦болеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦Иммунизация ¦ 03 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦против грип-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦па, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦в том числе:¦ 04 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦работники ¦ 05 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦образова- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦тельных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦учреждений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦взрослые ¦ 06 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦старше 60 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦дети, посе- ¦ 07 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦щающие до- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦школьные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦учащиеся 1 -¦ 08 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦4 классов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦Иммунизация ¦ 09 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦против крас-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦нухи, всего:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦в том числе:¦ 10 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦дети в воз- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦расте 5 - 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦лет, не бо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦левшие и не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦привитые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦девочки в ¦ 11 ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X
¦ X ¦
¦возрасте 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦- 17 лет, не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦болевшие и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦не привитые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
+------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+----+
¦дети от 5 до¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦17 лет, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦болевшие и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦не привитые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
¦ранее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦
-------------+-----+------+----+----+----+----+----+----+------+------+-----+-----+----
-+-----
Руководитель организации ____________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ____________ ___________ ___________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "__" ________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
|
